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Cirurgia de endometriose: quando e por quê?

Tratamento cirúrgico da endometriose

Cirurgia de endometriose

Neste texto discutirei diversos aspectos relacionados com a cirurgia de endometriose, incluindo as principais indicações cirúrgicas e as dúvidas mais frequentes no consultório.

 

A cirurgia de endometriose deve ser preferencialmente realizada por especialista e com técnicas minimamente invasivas, como a laparoscopia. 

 

Planejamento do tratamento

Após o diagnóstico da endometriose profunda por meio do ultrassom transvaginal com preparo intestinal ou da ressonância magnética, deve-se discutir com a paciente o planejamento do tratamento.

 

Principais aspectos relacionados com o planejamento do tratamento:

  • Intensidade dos sintomas da endometriose;
  • Desejo reprodutivo imediato e futuro;
  • Infertilidade;
  • Localização e grau de estadiamento;
  • Satisfação e opinião da paciente com o tratamento escolhido e durante o acompanhamento (como a mulher se sente ao longo do tratamento).

 

Todas as alternativas de tratamento devem ser levadas em consideração e explicadas à mulher, além do tratamento cirúrgico, incluindo o tratamento hormonal, procedimentos de fertilização e os tratamentos alternativos.

 

Quando é realizado este tipo explicação, cerca de 70% das vezes a cirurgia de endometriose não é realizada, pois os sintomas podem ser bem controlados clinicamente e a mulher consegue ter boa qualidade de vida.

 

Cirurgia para endometriose

A cirurgia para o tratamento da endometriose nunca deve ser o primeiro tratamento a ser oferecido para a mulher, a não ser em situações bem específicas como discutirei a seguir.

 

A cirurgia apresenta riscos intraoperatórios e complicações pós-operatórias imediatas e tardias, que embora não sejam altas, eventualmente acontecem.

 

As taxas de recidiva após uma cirurgia de endometriose são ao redor de 10% ao ano e, portanto, esta informação deve ser sempre explicada para a mulher antes da realização de uma cirurgia. 

 

As taxas de recidiva e complicações podem ser ainda maiores quando a técnica cirúrgica foi inadequada ou a cirúrgica foi incompleta.

 

Principais indicações para a cirurgia de endometriose

 

sintomas endometriose

 

Dor sem melhora com o tratamento clínico

A principal indicação para cirurgia de endometriose é dor sem melhora significativa com o tratamento clínico.

 

O tratamento hormonal para endometriose tem por objetivo a suspensão das menstruações, mas algumas vezes isto não é possível, como por exemplo:

  • Manutenção da dor com o tratamento hormonal;
  • Sangramentos inesperados frequentes;
  • Aparecimento de efeitos colaterais;
  • Contraindicação para uso hormonal;
  • Não querer ficar sem menstruar;
  • Desejo reprodutivo imediato.

 

Quando as situações acima estão presentes a cirurgia tem indicação de ser realizada.

 

Endometriose no ureter

Os sintomas mais comuns da endometriose no ureter são a cólica menstrual e a dor na relação sexual (profunda e vaginismo), pois é comum a presença de outros focos de doença localizadas atrás do colo uterino, na vagina ou no intestino.

 

A endometriose no ureter pode obstruir a drenagem de urina de um ou ambos os rins e como a obstrução é lenta, não determina sintomas dolorosos no rim.

 

Quando a obstrução à saída de urina dura muito tempo, o rim perde a sua função de maneira definitiva e, por isso, geralmente a cirurgia de endometriose está indicada quando existe uma lesão no ureter que esteja determinando dilatação renal (hidronefrose).

 

Endometriose no apêndice

Cerca de 6% das endometrioses intestinais acometem o apêndice, e o diagnóstico diferencial da endometriose do apêndice é com tumor.

 

O câncer mais comum de apêndice é o tumor carcinoide e, não há possibilidade de diferenciar um tumor carcinoide pequeno de uma lesão de endometriose com segurança antes da cirurgia.

 

Por este motivo o tratamento cirúrgico da endometriose, com a retirada do apêndice está indicada sempre que houver algum nódulo de apêndice em um exame de imagem.

 

Endometriomas e o tratamento cirúrgico da endometriose

A endometriose no ovário é caracterizada pela presença de cistos de endometriose, chamados de endometriomas. O conteúdo dos cistos é sangue proveniente dos focos de sangramento cíclico da endometriose.

 

É comum a associação da endometriose ovariana com focos de endometriose profunda.

 

A cirurgia de endometriose quase sempre é decorrente dos sintomas relacionados com a endometriose profunda associada, e não com a endometriose ovariana.

 

Alguns endometriomas podem se transformar em tumores malignos, sendo os tumores mais comuns o carcinoma de células claras e o carcinoma endometrioide. 

 

Estes tumores sempre apresentam estas áreas sólidas vascularizadas projetando-se para o interior do cisto (papilas vascularizadas). A chance de um endometrioma com área sólida vascularizada ser um tumor maligno é em torno de 50%.

 

A cirurgia de endometriose portanto, está sempre indicada quando foi identificada papila vascularizada em um endometrioma, detectada pela ultrassonografia transvaginal ou pela ressonância magnética.

 

Endometriomas com áreas sólidas sem vascularização são comuns e este achado isolado não é uma indicação cirúrgica, pois possuem risco de malignidade muito baixo.

 

Endometriose intestinal

A endometriose intestinal na maior parte das vezes se associa a outros focos de endometriose e a cirurgia para endometriose está indicada quando ocorre na falha da resposta ao tratamento clínico.

 

As obstruções intestinais decorrentes de endometriose podem acontecer quando a doença atinge o intestino delgado (íleo) e nesta situação a cirurgia de endometriose também está indicada.

 

Endometriose no intestino

 

Cirurgia de endometriose e infertilidade

Existem duas possibilidades para um casal que apresenta infertilidade em decorrência da endometriose.

 

  • Fazer o tratamento cirúrgico da endometriose e depois tentar engravidar espontaneamente;
  • Realizar um procedimento de reprodução assistida.

 

Não existe o certo, a decisão tem que ser do casal, após serem orientados dos prós e contras. Vou colocar alguns fatores a favor e outros contra a cirurgia de endometriose nos parágrafos abaixo.

 

Fatores a favor da cirurgia antes da fertilização in vitro (FIV):

  • Resolução dos sintomas dolorosos;
  • Possibilidade de engravidar espontaneamente após a cirurgia;
  • Pacientes que não aceitam engravidar por procedimentos de FIV;

Fatores a favor da FIV como primeira opção:

  • Mulheres sem sintomas dolorosos a FIV trata a infertilidade, já que mulheres sem sintomas não devem ser operadas;
  • Pacientes bem controladas clinicamente com hormônios, após a gestação poderão retomar as medicações, sem a necessidade de cirurgia.

  • Possibilidade de não engravidar espontaneamente após a cirurgia e atrasar a gestação por FIV.
  • Diminuição da reserva ovariana em decorrência da cirurgia.

 

fertilização em vitro

 

 

A decisão, portanto, deve ser do casal. O ginecologista deve estar disponível para responder todos os questionamentos relacionados com esta decisão tão delicada e ao invés de decidir pelo casal o que deve acontecer.

 

Agora que você já sabe um pouco sobre cirurgia para endometriose, agende uma consulta com o Dr Fernando Guastella e tire todas as suas dúvidas.

 

Você sabe o que é Ginecologia integrativa?

 

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Saiba mais:

Endometriose:  adenomiose.

Ultrassom: tireoide, mamas, abdome, carótidas.

Saúde: corrimento vaginal, laser, carboidratos, fibras, gorduras, pompoarismo

 

Referências bibliográficas.

  1. Diretriz ESHRE: Manejo de Mulheres com Endometriose. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24435778/;
  2. Cirurgia versus terapia hormonal para endometriose profunda: é uma escolha do médico? https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27544308/;
  3. Excisão ou ablação na endometriose? Um estudo prospectivo, randomizado, duplo-cego, após 5 anos de acompanhamento. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24768960/;
  4. Utilidade do Dienogeste na dor pélvica devido à endometriose. Uma metanálise de sua eficácia. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28591499/;
  5. Estrogênio-progestinas e progestinas para o manejo da endometriose. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27817837;
  6. Acurácia do ultrassom transvaginal versus ressonância magnética no diagnóstico da endometriose retossigmóide: revisão sistemática e metanálise. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30964888
  7. The American College of Obstetricians and Gynecologists.

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