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O que é endometriose: tudo sobre a doença

mulher com a mão na região do útero

Endometriose​

Neste texto você encontrará informações sobre o que é a endometriose, causas, tipos, sintomas, diagnóstico, tratamentos, relação com infertilidade, gravidez e como prevenir a doença.

 

As informações são baseadas em evidências e fáceis de entender, com imagens, vídeos explicativos e links para os principais artigos científicos.

O que é Endometriose

Endometriose é uma doença caracterizada pela presença de células do endométrio fora do útero.

 

Acomete cerca de 10% das mulheres durante o período reprodutivo, ou seja, durante o período em que as menstruações ocorrem, regredindo na menopausa.

Endometriose profunda retrocervical

 

Endometriose profunda localizada no peritônio da região retrocervical, ligamentos útero sacros e assinaladas com setas azuis. Imagem de laparoscopia.

O que causa a endometriose

Existem diversas teorias para o aparecimento da endometriose, embora a sua causa ainda não esteja completamente esclarecida.

 

Cerca de 90% das mulheres apresentam menstruação retrograda, ou seja, parte da menstruação volta pelas trombas e cai na cavidade peritoneal (dentro da barriga).

 

O sangue menstrual apresenta células do endométrio, que é a camada mais interna do útero. Nas mulheres com predisposição para o desenvolvimento da doença, estas células se fixam nos diferentes órgãos, determinando os sintomas da doença.

 

A predisposição para a doença é influenciada por predisposição genética e por influência de fatores ambientais.

 

Existe uma tendência familiar para o aparecimento da endometriose, por exemplo quando a mãe ou uma irmã apresentaram a doença, a mulher tem cerca de 7 vezes mais chance de ser acometida.

Tipos de endometriose

A endometriose pode ser classificada em 8 tipos:

  • Superficial;
  • Intermediária;
  • Profunda;
  • Ovariana;
  • Cicatriz cirúrgica;
  • Umbilical;
  • Inguinal;
  • Torácica.

Endometriose Superficial

A endometriose superficial é a forma mais comum, representando 90% das formas da doença, e definida quando a doença infiltra o peritônio em menos de 1 mm. Peritônio é uma membrana fina, que reveste todos os órgãos do abdome.

 

Na maior parte das pacientes, a doença endometriose superficial não determina sintomas significativos.

 

Não é diagnosticada pelos métodos de imagem como a ressonância magnética ou o ultrassom transvaginal com preparo intestinal.

 

O diagnóstico é realizado somente por meio de cirurgias e por isso, frequentemente é encontrada em laparoscopias por diferentes motivos, como por exemplo durante procedimentos de laqueadura tubária ou cirurgias para a retirada da vesícula biliar.

Intermediária

A endometriose intermediária é definida quando a infiltração do tecido endometrial no peritônio encontra-se entre 2 e 4 mm e portanto, já determina alterações anatômicas que podem ser identificadas pelos métodos de imagem, além dos sintomas.

 

Habitualmente não se utiliza a nomenclatura endometriose intermediária e  considera-se para fins práticos que um foco visível é uma área de doença profunda, pois a endometriose superficial não é diagnosticada pelos métodos de imagem.

Endometriose Profunda

A endometriose profunda é definida quando a infiltração do tecido endometrial na superfície do peritônio é maior ou igual a 5 mm ou quando acomete outros órgãos na pelve, como o intestino, bexiga e vagina.

 

É o tipo mais importante de endometriose devido a intensidade dos sintomas que determina e a maior dificuldade no tratamento.

 

Cerca de 1% das mulheres em idade reprodutiva apresentam endometriose profunda, já que a maior parte dos focos da doença são superficiais.

 

Os locais mais frequentemente acometidos em ordem decrescente para endometriose profunda são a região retrocervical, ligamento uterossacro, intestino, vagina, bexiga e ureter

Região Retrocervical

A endometriose retrocervical acomete cerca de 90% das mulheres com endometriose profunda, e portanto, é a forma mais comum da doença.

 

É definida quando localizada no atrás do colo uterino, ligamento uterossacro e a região do fundo de saco posterior. Esta lesão é a principal responsável pelos sintomas de cólica menstrual.

Endometriose no intestino

A endometriose intetinal  é definida quando a doença atinge a camada muscular de algum segmento do intestino.

 

Locais mais comuns da endometriose intestinal:

  • Reto 67%;
  • Sigmoide 18%;
  • Apêndice 6%;
  • Íleo 5%;
  • Ceco 4%.

 

Endometriose intestinal

Imagem de endometriose intestinal. A seta branca indica a musculatura da alça intestinal espessada por endometriose. A seta azul indica a musculatura alça intestinal com espessura normal.

 

O sintomas específicos da endometriose intestinal é a dor para evacuar durante a menstruação, podendo estar acompanhada de diarreia ou constipação.

Endometriose na vagina

A doença na vagina quase sempre está acompanhada de focos na região retrocervical, sendo definida quando ocorre infiltração da camada muscular da vagina.

 

O diagnóstico é importante, pois na cirurgia, além da remoção da doença retrocervical, parte da vagina deve ser retirada, do contrário, os sintomas podem não desaparecer.

Endometriose na bexiga

A endometriose na bexiga está presente entre 6 e 10% das mulheres com doença profunda e é definida quando há o envolvimento do músculo da bexiga.

 

Pelo fato da bexiga estar imediatamente abaixo do útero, frequentemente identificam-se aderências entre o útero e a bexiga.Endometriose na bexiga

Endometriose na bexiga firmemente aderida ao útero evidenciada pela laparoscopia.

Endometriose no Ureter

O ureter é acometido em cerca de 3% das mulheres com endometriose profunda e sua importância reside no fato da lesão no ureter poder determinar hidronefrose (dilatação do rim), com perda da função renal no lado acometido. 

Endometriose no ovário

A endometriose no ovário se caracteriza pela presença de um cisto ovariano, chamado endometrioma.

 

O conteúdo dos endometriomas é sangue proveniente dos focos de endometriose, que todo mês determinam sangramento para o interior da cavidade do cisto aumentando o tamanho do cisto.

 

A hemoglobina contida no interior destes cistos está mais degradada que a hemoglobina proveniente de sangramentos mais recentes, como por exemplo nos cistos de ovulação (cistos hemorrágicos), possibilitando desta forma o diagnóstico pelos métodos de imagem.

 

Endometriose ovariana

Ressonância magnética demonstrando um endometrioma no ovário direito (seta azul)

 

Endometriose ovariana

Endometrioma caracterizado no ultrassom transvaginal com preparo intestinal

 

Endometriose de cicatriz cirúrgica

A endometriose de cicatriz cirúrgica acontece mais frequentemente na cicatriz da cesárea, mas pode acontecer após outros procedimentos cirúrgicos, como miomectomias e histerectomias.

 

A endometriose de cicatriz da cesárea geralmente acomete a gordura e algumas vezes o músculo.

 

Os sintomas mais frequentes são a dor cíclica e a identificação de um nódulo na barriga, que pode ser sentido na maior parte das vezes pela própria paciente.

 

A endometriose na cicatriz da cesárea acontece entre 0,03 – 0,45% das mulheres que fizeram pelo menos uma cesárea e os sintomas geralmente aparecem após 2,5 anos do parto.

 

A endometriose na cicatriz da cesárea não determina maior chance de outros focos da doença na pelve, mas é recomendada a investigação.

 

O diagnóstico é realizado por meio da ultrassonografia de parede abdominal e o tratamento é a retirada cirúrgica do nódulo. 

 

Na maior parte das mulheres a cirurgia é simples, mas se o nódulo apresentar grandes dimensões é necessário a colocação de tela para diminuir a chance de hérnia de parede abdominal.

Endometriose umbilical

A endometriose umbilical é uma doença pouco frequente, responsável por cerca de 0,2 a 4% das doenças extragenitais e não possui relação com procedimentos cirúrgicos prévios.

 

Em cerca de 26% das mulheres é identificado endometriose profunda na pelve, motivo pelo qual é fundamental realizar uma investigação completa.

 

Os sintomas são:

  • Nódulo no umbigo;
  • Dor no umbigo;
  • Saída de secreção ou sangue pelo umbigo durante o período menstrual.

 

O diagnóstico pode ser realizado por meio do exame físico e da história clinica na maior parte das vezes.

 

A ultrassonografia de parede abdominal confirma o diagnóstico e auxilia no planejamento da cirurgia, fornecendo informações referentes a profundidade e dimensões.

 

nódulo no umbigo

Exemplos de endometriose umbilical identificadas no exame físico

 

Endometriose na região inguinal

A endometriose da região inguinal é rara e acomete o ligamento redondo, que possui origem no útero e trajeto pela região inguinal.

 

Estas mulheres não apresentam história prévia de cesárea ou qualquer outra cirurgia abdominal.

 

O sintoma é dor durante a menstruação, bem definida e localizada na região inguinal, associado a um nódulo palpável.

 

O planejamento do tratamento envolve com frequência a colocação de uma tela e uma equipe multidisciplinar com um cirurgião geral no time cirúrgico. 

Endometriose Torácica

Lesões torácicas são raras, atingindo cerca de 1,5% das mulheres submetidas a laparoscopias e inclui  lesões do diafragma, pleura e pulmão.

 

O diafragma é o músculo que separa o tórax do abdome e é o local mais atingido pela doença.

 

O diagnóstico pode ser realizado com o protocolo completo de ultrassonografia ou pela ressonância magnética, porem, é necessário que o médico solicitante faça o pedido específico para este diagnóstico, do contrário, muitas vezes os exames se limitam na avaliação dos focos de endometriose localizados na pelve.

 

Endometriose profunda no diafragma

Endometriose no diafragma, assinalado na seta preta. Imagem de videolaparoscopia.

Sintomas da endometriose

Os principais sintomas da endometriose são:

  • Cólica no período menstrual (leve, moderada, mas principalmente intensa);
  • Dor pélvica crônica;
  • Diarreia, constipação ou dor para evacuar, durante o período menstrual;
  • Dor durante as relações sexuais principalmente na profundidade;
  • Dor para urinar durante o período menstrual;
  • Nódulo associado a dor na cicatriz da cesárea;
  • Saída de secreção, sangue ou dor na região umbilical;
  • Dor no ombro direito durante a menstruação;
  • Infertilidade, independentemente de sintomas dolorosos;
  • Distensão abdominal;
  • Fadiga crônica;

Como diagnosticar endometriose

O diagnóstico deve ser suspeitado clinicamente na presença de pelo menos um dois sintomas acima ou pelo toque vaginal realizado no consultório pelo ginecologista.

Exame físico

O exame físico (toque vaginal) consegue detectar cerca de 70% das lesões de endometriose localizadas no ligamentos útero sacro e atrás do colo uterino.

 

Os melhores métodos para o diagnóstico e estadiamento são o ultrassom transvaginal com preparo intestinal e a ressonância magnética, com sensibilidade entre 80 – 100%, dependendo do local em que a doença se localiza e de quem realiza os exames.

 

Estadiamento é a identificação de todos os locais acometidos, sendo  fundamental para discussão do tratamento com a paciente e para o planejamento cirúrgico de eventual cirurgia.

 

Os métodos diagnósticos devem sempre ser realizados por profissionais especializados no diagnóstico da endometriose, do contrário os resultados são ruins.

Ressonância magnética e ultrassom transvaginal com preparo intestinal

A ressonância magnética e o ultrassom transvaginal com preparo intestinal apresentam capacidade diagnóstica semelhante, com algumas vantagens para ambos os lados, sendo muitas vezes complementares.

 

Um estudo recente determinou que quando os dois métodos são realizados na mesma paciente a acurácia diagnóstica é próxima de 100%.

 

A ressonância magnética possui a capacidade de avaliar toda a pelve devido a aquisição multiplanar, com excelente discriminação tecidual.

 

As principais vantagens em relação ao ultrassom transvaginal são para a avaliação de útero volumoso, endometrioma de pequenas dimensões, acometimento de nervos e lesões no diafragma.

 

O ultrassom transvaginal com preparo intestinal em equipamentos de última geração possui melhor resolução de imagem para focos de endometriose de pequenas dimensões, comparado com a ressonância magnética, especialmente para focos localizados próximos ao transdutor, como no ligamento útero-sacro.

 

O diagnóstico de endometriose intestinal é melhor pelo ultrassom transvaginal, devido a melhor capacidade de definição anatômica da estratificação do intestino e pelo fato do movimento das alças gerar artefatos na ressonância magnética que podem atrapalhar a interpretação do exame.

 

A ultrassonografia transvaginal possibilita ainda empurrar as estruturas durante o exame e portanto é o método ideal para identificar as aderências pélvicas.

Tratamento para endometriose

O tratamento visa melhorar a qualidade de vida das mulheres e pode ser clínico com utilização de hormônios, cirúrgico e com diversas outros tratamentos alternativos, usadas isoladamente ou em associação ao tratamento hormonal e cirúrgico. 

 

Os hormônios utilizados no tratamento têm por objetivo suspender a menstruação e desta forma impedir as variações cíclicas que promovem o crescimento das lesões e o processo inflamatório no momento da menstruação.

Tratamento Hormonal

O tratamento hormonal não promove na maior parte das mulheres diminuição ou regressão da doença, mas diminuição ou alívio dos sintomas. As medicações mais utilizadas são:

Cirurgia de endometriose

A cirurgia quando indicada tem por objetivo a remoção de todos os focos da doença e deve ser realizada preferencialmente pela laparoscopia.

Principais indicações cirúrgicas

  • Dor intensa que não responde ao tratamento clínico;
  • Acometimento do ureter determinando hidronefrose;
  • Lesão no apêndice devido ao fato do diagnóstico diferencial com tumor carcinoide;
  • Sintomas de obstrução intestinal;
  • Algumas situações na infertilidade.

 

A parte mais importante para o tratamento da endometriose é conhecer profundamente a paciente e explicar quais as opções terapêuticas possíveis de acordo com o estadiamento da doença, os sintomas e o desejo reprodutivo.

 

A paciente deve saber dos riscos, benefícios, chances de recidiva e resultados de longo prazo, para escolher o tratamento juntamente com o médico.

 

Sempre que possível os tratamentos alternativos devem ser incluídos juntamente com o tratamento hormonal e cirúrgico

Tratamentos alternativos para endometriose

  • Acupuntura;
  • Atividade física;
  • Alimentação;
  • Fisioterapia;
  • Terapias mente-corpo;
  • Preocupação com um sono de qualidade
  • Ações para ampliar os relacionamentos sociais e a espiritualidade.

Prevenção da endometriose

Quando se realiza uma pesquisa nas bibliotecas em saúde encontra-se poucas evidências científicas referente a medidas que possam prevenir efetivamente o aparecimento da endometriose.

 

Recomenda-se porém, para todas as mulheres controle do stress, atividade física e alimentação saudável, com gordura boas, especialmente com quantidades adequadas de ômega 3 e pouca gordura trans.

 

Estudos demonstram que o uso de medicações que bloqueiam a menstruação diminuem a chance da recidiva de endometriose em mulheres que receberam tratamento cirúrgico, mas não há evidências na prevenção primária.

Endometriose e Infertilidade

A infertilidade está presente em cerca de 30-50% das mulheres com endometriose, sendo os mecanismos mais relacionados com a infertilidade o bloqueio mecânico dos focos de endometriose nas tubas uterinas, fatores inflamatórios e imunológicos,.

 

A inflamação crônica na pelve, dificulta a implantação do bebê por diminuição da receptividade do endométrio.

 

Quando a mulher apresenta infertilidade ligada a endometriose e pouco sintoma de dor, discute-se com a paciente a realização de fertilização in vitro, caso a mulher não tenha objeção pessoal para este tratamento.

 

Na presença de sintomas de dor intensa , discute-se a cirurgia, que pode resolver os sintomas e possibilitar a gestação espontânea. 

Endometriose na Gravidez

Endometriose na gravidez é um questionamento frequente no consultório e as evidências científicas recentes demonstram que mulheres com endometriose quando engravidam apresentam um risco um pouco maior para abortamento espontâneo, parto prematuro, bebê pequeno (restrição de crescimento), placenta em posição baixa (placenta prévia) e maior chance do nascimento ser por cesárea, quando comparado com mulheres sem endometriose.

 

Embora estes riscos estejam aumentados é importante destacar que o mais provável é que tudo dê certo ao longo da gestação.

 

No início da gestação é importante também ficar atento a possibilidade de gestações fora do útero (gestação ectópica), mais comum em mulheres com endometriose, sequela de doença inflamatória pélvica, gestações ectópicas anteriores e quando a mulher engravidou por meio de fertilização in vitro.

 

Artigo publicado por Dr. Fernando Guastella, ginecologista especialista no diagnóstico e tratamento da endometriose.

 

Agora que você já sabe um pouco mais sobre endometriose, conheça o Dr. Fernando Guastella e, se precisar, agende uma consulta.

 

                                                               kyleena

 

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Referências bibliográficas

  1. Histologic Classification of Specimens From Women Affected by Superficial Endometriosis, Deeply Infiltrating Endometriosis, and Ovarian Endometriomas. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19591996/;
  2. Deeply Infiltrating Pelvic Endometriosis: Histology and Clinical Significance. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2140994/;

  3. Cesarean Scar Endometriosis: Presentation of 198 Cases and Literature Review. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30658623/;

  4. A National Survey of Umbilical Endometriosis in Japan. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30965115/;

  5. Clinical Aspects and Management of Inguinal Endometriosis: A Case Series of 20 Patients. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31381248/;

  6. Accuracy of Transvaginal Sonography Versus Magnetic Resonance Imaging in the Diagnosis of Rectosigmoid Endometriosis: Systematic Review and Meta-Analysis. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30964888/;

  7. Long-term Adjuvant Therapy for the Prevention of Postoperative Endometrioma Recurrence: A Systematic Review and Meta-Analysis. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22646295/;
  8. Endometriosis and Obstetrics Complications: A Systematic Review and Meta-Analysis. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28874260/.

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Comentário: “O que é endometriose: tudo sobre a doença

  1. Dr, estou pesquisando médicos especialistas em Endometriose, pois acho que estou com os sintomas.

    Já li diversos posts sobre, mas o seu post foi o que mais me passou segurança.

    Assim que eu puder, entro em contato para agendar uma consulta.

    Obrigada Dr.

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