O que é endometriose: tudo sobre a doença

 

Endometriose profunda localizada no peritônio da região retrocervical, ligamentos útero sacros e assinaladas com setas azuis. Imagem de laparoscopia.

O que causa a endometriose

Existem diversas teorias para o aparecimento da endometriose, embora a sua causa ainda não esteja completamente esclarecida.

 

Cerca de 90% das mulheres apresentam menstruação retrograda, ou seja, parte da menstruação volta pelas trombas e cai na cavidade peritoneal (dentro da barriga).

 

O sangue menstrual apresenta células do endométrio, que é a camada mais interna do útero. Nas mulheres com predisposição para o desenvolvimento da doença, estas células se fixam nos diferentes órgãos, determinando os sintomas da doença.

 

A predisposição para a doença é influenciada por predisposição genética e por influência de fatores ambientais.

 

Existe uma tendência familiar para o aparecimento da endometriose, por exemplo quando a mãe ou uma irmã apresentaram a doença, a mulher tem cerca de 7 vezes mais chance de ser acometida.

Tipos de endometriose

A endometriose pode ser classificada em 8 tipos:

• Superficial;
• Intermediária;
• Profunda;
• Ovariana;
• Cicatriz cirúrgica;
• Umbilical;
• Inguinal;
• Torácica.

Endometriose Superficial

A endometriose superficial é a forma mais comum, representando 90% das formas da doença, e definida quando a doença infiltra o peritônio em menos de 1 mm. Peritônio é uma membrana fina, que reveste todos os órgãos do abdome.

 

Na maior parte das pacientes, a doença endometriose superficial não determina sintomas significativos.

 

Não é diagnosticada pelos métodos de imagem como a ressonância magnética ou o ultrassom transvaginal com preparo intestinal.

 

O diagnóstico é realizado somente por meio de cirurgias e por isso, frequentemente é encontrada em laparoscopias por diferentes motivos, como por exemplo durante procedimentos de laqueadura tubária ou cirurgias para a retirada da vesícula biliar.

Intermediária

A endometriose intermediária é definida quando a infiltração do tecido endometrial no peritônio encontra-se entre 2 e 4 mm e portanto, já determina alterações anatômicas que podem ser identificadas pelos métodos de imagem, além dos sintomas.

 

Habitualmente não se utiliza a nomenclatura endometriose intermediária e  considera-se para fins práticos que um foco visível é uma área de doença profunda, pois a endometriose superficial não é diagnosticada pelos métodos de imagem.

Endometriose Profunda

A endometriose profunda é definida quando a infiltração do tecido endometrial na superfície do peritônio é maior ou igual a 5 mm ou quando acomete outros órgãos na pelve, como o intestino, bexiga e vagina.

 

É o tipo mais importante de endometriose devido a intensidade dos sintomas que determina e a maior dificuldade no tratamento.

 

Cerca de 1% das mulheres em idade reprodutiva apresentam endometriose profunda, já que a maior parte dos focos da doença são superficiais.

 

Os locais mais frequentemente acometidos em ordem decrescente para endometriose profunda são a região retrocervical, ligamento uterossacro, intestino, vagina, bexiga e ureter

Região Retrocervical

A endometriose retrocervical acomete cerca de 90% das mulheres com endometriose profunda, e portanto, é a forma mais comum da doença.

 

É definida quando localizada no atrás do colo uterino, ligamento uterossacro e a região do fundo de saco posterior. Esta lesão é a principal responsável pelos sintomas de cólica menstrual.

Endometriose no intestino

A endometriose intestinal  é definida quando a doença atinge a camada muscular de algum segmento do intestino.

 

Locais mais comuns da endometriose intestinal:

• Reto 67%;
• Sigmoide 18%;
• Apêndice 6%;
• Íleo 5%;
• Ceco 4%.

Imagem de endometriose intestinal. A seta branca indica a musculatura da alça intestinal espessada por endometriose. A seta azul indica a musculatura alça intestinal com espessura normal.

 

O sintomas específicos da endometriose intestinal é a dor para evacuar durante a menstruação, podendo estar acompanhada de diarreia ou constipação.

Endometriose na vagina

A doença na vagina quase sempre está acompanhada de focos na região retrocervical, sendo definida quando ocorre infiltração da camada muscular da vagina.

 

O diagnóstico é importante, pois na cirurgia, além da remoção da doença retrocervical, parte da vagina deve ser retirada, do contrário, os sintomas podem não desaparecer.

Endometriose na bexiga

A endometriose na bexiga está presente entre 6 e 10% das mulheres com doença profunda e é definida quando há o envolvimento do músculo da bexiga.

 

Pelo fato da bexiga estar imediatamente abaixo do útero, frequentemente identificam-se aderências entre o útero e a bexiga.

Endometriose na bexiga firmemente aderida ao útero evidenciada pela laparoscopia.

Endometriose no Ureter

O ureter é acometido em cerca de 3% das mulheres com endometriose profunda e sua importância reside no fato da lesão no ureter poder determinar hidronefrose (dilatação do rim), com perda da função renal no lado acometido. 

 

Quando a endometriose atinge o ureter, a cirurgia está indicada, independentemente dos sintomas dolorosos, para a preservação do rim.

Endometriose no ovário

A endometriose no ovário se caracteriza pela presença de um cisto ovariano, chamado endometrioma.

 

O conteúdo dos endometriomas é sangue proveniente dos focos de endometriose, que todo mês determinam sangramento para o interior da cavidade do cisto aumentando o tamanho do cisto.

 

A hemoglobina contida no interior destes cistos está mais degradada que a hemoglobina proveniente de sangramentos mais recentes, como por exemplo nos cistos de ovulação (cistos hemorrágicos), possibilitando desta forma o diagnóstico pelos métodos de imagem.

 

Ressonância magnética demonstrando um endometrioma no ovário direito (seta azul)

 

Endometrioma caracterizado no ultrassom transvaginal com preparo intestinal

 

Endometriose de cicatriz cirúrgica

A endometriose de cicatriz cirúrgica acontece mais frequentemente na cicatriz da cesárea, mas pode acontecer após outros procedimentos cirúrgicos, como miomectomias e histerectomias.

 

A endometriose de cicatriz da cesárea geralmente acomete a gordura e algumas vezes o músculo.

 

Os sintomas mais frequentes são a dor cíclica e a identificação de um nódulo na barriga, que pode ser sentido na maior parte das vezes pela própria paciente.

 

A endometriose na cicatriz da cesárea acontece entre 0,03 – 0,45% das mulheres que fizeram pelo menos uma cesárea e os sintomas geralmente aparecem após 2,5 anos do parto.

 

A endometriose na cicatriz da cesárea não determina maior chance de outros focos da doença na pelve, mas é recomendada a investigação.

 

O diagnóstico é realizado por meio da ultrassonografia de parede abdominal e o tratamento é a retirada cirúrgica do nódulo. 

 

Na maior parte das mulheres a cirurgia é simples, mas se o nódulo apresentar grandes dimensões é necessário a colocação de tela para diminuir a chance de hérnia de parede abdominal.

Endometriose umbilical

A endometriose umbilical é uma doença pouco frequente, responsável por cerca de 0,2 a 4% das doenças extragenitais e não possui relação com procedimentos cirúrgicos prévios.

 

Em cerca de 26% das mulheres é identificado endometriose profunda na pelve, motivo pelo qual é fundamental realizar uma investigação completa.

 

Os sintomas são:

• Nódulo no umbigo;
• Dor no umbigo;
• Saída de secreção ou sangue pelo umbigo durante o período menstrual.

O diagnóstico pode ser realizado por meio do exame físico e da história clinica na maior parte das vezes.

 

A ultrassonografia de parede abdominal confirma o diagnóstico e auxilia no planejamento da cirurgia, fornecendo informações referentes a profundidade e dimensões.

 

Exemplos de endometriose umbilical identificadas no exame físico

 

Endometriose na região inguinal

A endometriose da região inguinal é rara e acomete o ligamento redondo, que possui origem no útero e trajeto pela região inguinal.

 

Estas mulheres não apresentam história prévia de cesárea ou qualquer outra cirurgia abdominal.

 

O sintoma é dor durante a menstruação, bem definida e localizada na região inguinal, associado a um nódulo palpável.

 

O planejamento do tratamento envolve com frequência a colocação de uma tela e uma equipe multidisciplinar com um cirurgião geral no time cirúrgico. 

Endometriose Torácica

Lesões torácicas são raras, atingindo cerca de 1,5% das mulheres submetidas a laparoscopias e inclui  lesões do diafragma, pleura e pulmão.

 

O diafragma é o músculo que separa o tórax do abdome e é o local mais atingido pela doença.

 

O diagnóstico pode ser realizado com o protocolo completo de ultrassonografia ou pela ressonância magnética, porem, é necessário que o médico solicitante faça o pedido específico para este diagnóstico, do contrário, muitas vezes os exames se limitam na avaliação dos focos de endometriose localizados na pelve.

 

Endometriose no diafragma, assinalado na seta preta. Imagem de videolaparoscopia.

Sintomas da endometriose

Os principais sintomas da endometriose são:

• Cólica no período menstrual (leve, moderada, mas principalmente intensa);
• Dor pélvica crônica;
• Diarreia, constipação ou dor para evacuar, durante o período menstrual;
• Dor durante as relações sexuais principalmente na profundidade;
• Dor para urinar durante o período menstrual;
• Nódulo associado a dor na cicatriz da cesárea;
• Saída de secreção, sangue ou dor na região umbilical;
• Dor no ombro direito durante a menstruação;
• Infertilidade, independentemente de sintomas dolorosos;
• Distensão abdominal;
• Fadiga crônica;