Terapia de reposição hormonal: Devo fazer?

A discussão sobre a terapia de reposição hormonal na menopausa tem que ser ampla e o ginecologista deve discutir de maneira clara todos os benefícios e riscos envolvidos com o tratamento.

Além das orientações sobre a terapia de reposição hormonal, a mulher deve receber informações sobre os tratamentos não hormonais, que da mesma forma, apresenta alguns riscos e efeitos colaterais, como qualquer medicação.

O entendimento sobre as transformações que estão acontecendo é fundamental para a mulher, pois facilita a tomada de decisão na escolha do tratamento.

A paciente deve se sentir bem com o tratamento escolhido, pois isto aumenta a satisfação e auxiliam no controle dos sintomas.

A terapia de reposição hormonal e os tratamentos não hormonais devem promover a saúde, prevenir doenças e gerar bem estar.

O que é terapia de reposição hormonal?

Terapia de reposição hormonal é a administração de estrogênio para mulheres na menopausa.

A administração da progesterona somente é indicada para mulheres que tem útero, pois as que retiraram o útero com cirurgia, não precisam utilizar a progesterona.

A terapia de reposição hormonal também pode envolver a administração de hormônios masculinos em situações específicas.

Benefícios

Melhora os sintomas da menopausa;
Prevenção e tratamento da osteoporose;
Diminuição no risco de câncer de endométrio;
Diminuição do risco de câncer no intestino grosso;
Proporciona bem estar;
Melhora a pele, diminuindo a percepção do envelhecimento.

Quais os riscos?

Aumenta o risco de câncer de mama;
Aumento do risco de infarto e acidente vascular cerebral (AVC);
Aumento do risco de trombose venosa profunda.

Detalhamento dos riscos e benefícios da TRH

Nos próximos parágrafos vou apresentar os benefícios e riscos de maneira mais detalhada sobre o uso da terapia de reposição hormonal.

Sintomas da menopausa e terapia de reposição hormonal

A terapia de reposição hormonal é o tratamento mais efetivo para os sintomas da menopausa, já que a falta do estrogênio é a causa dos sintomas.

Onda de calor

A terapia de reposição hormonal com dose reduzida melhora até 78% das ondas de calor e a dose plena resolve até 96% dos sintomas.

Os estrogênios podem ser utilizados por diversas maneiras, como a via oral, transdérmica ou vaginal.

Sempre que possível é melhorar utilizar o estrogênio pela via não oral, como a via transdérmica ou vaginal, devido ao menor risco de trombose quando comparado com a via oral.

Tratamento alternativo para os fogachos

O tratamento alternativo para os fogachos tem ganhado força nos últimos anos e diferentes opções surgiram, com resultados variados.

As principais medicações utilizadas são:

Fitoterápicos;
Antidepressivos;
Agentes neuroendócrinos;
Mudanças no estilo de vida.

Fitoterápico para o tratamento das ondas de calor na menopausa

Os fitoterápicos apresentam resultados razoáveis para o tratamento das ondas de calor na menopausa, porém inferiores aos da terapia de reposição hormonal.

Os fitoterápicos mais estudados são o Glycine max (soja), a Cimicifuga racemosa e o Trifolium pratense.

Os fitoterápicos apresentam pequena atividade estrogênica e o consumo periódico da soja mostrou em populações asiáticas, menor incidência de câncer de mama.

Antidepressivos para o tratamento dos fogachos

Os antidepressivos mais modernos são frequentemente utilizados para controle dos sintomas e com bons resultados.

Os mais utilizados são a fluoxetina, paroxetina, citalopram, entre outros.

A melhora dos fogachos é ao redor de 50% e pode ser utilizada nas mulheres que já tiveram câncer de mama, diferentemente do uso de fitoterápicos, em que a segurança ainda não foi comprovada.

Os antidepressivos podem ter efeitos colaterais, sendo os mais comuns a dor de cabeça, boca seca e disfunção sexual.

Outras medicações

Algumas medicações como a gabapentina, metildopa e clonidina podem ser utilizadas para atenuar as ondas de calor, com resultados nas doses máximas que podem chegar até 54%.

Suas principais indicações são para as mulheres que já tiveram câncer de mama e que não poderiam, portanto, utilizar estrogênio.

É importante que as doses destas medicações sejam aumentadas gradativamente.

Tratamentos alternativos para ondas de calor na menopausa

Nas consultas ginecológicas, as orientações educacionais se mostraram eficientes em reduzir os sintomas e, portanto, devem sempre ser realizadas.

Os tratamentos alternativos para as ondas de calor podem sem realizados com acupuntura, mindfullness, meditação, hipnose entre outros, com resultados modestos.

Terapia de reposição hormonal para a secura vaginal

A terapia de reposição hormonal é o melhor tratamento para a secura vaginal e dor durante a relação sexual devido a atrofia da mucosa da vagina.

O estrogênio pode ser utilizado de maneira sistêmica, ou somente na vagina.

O uso de estrogênio na vagina pode ser realizado com formulações que não possuem efeitos sistêmicos e, desta forma, não aumentariam o risco de câncer de mama, infarto, AVC e trombose venosa profunda.

Tratamentos alternativos sem hormônios, também evoluíram muito nos últimos anos.

Pode-se atualmente utilizar o laser, radiofrequência, fisioterapia pélvica, exercícios de pompoarismo, peeling, preenchimentos e cirurgias estéticas, que em conjunto podem ser chamadas de rejuvenescimento íntimo.

Existem também diferentes hidratantes tópicos com alta durabilidade.

Terapia de reposição hormonal para prevenção e tratamento da osteoporose.

Todos os anos a partir dos 30 anos perdemos cerca de 0,3 a 0,5% da nossa densidade óssea.

Após a menopausa ocorre a aceleração da perda de massa óssea, especialmente nos 5 primeiros anos, onde perdemos entre 2 e 4% ao ano e, portanto, quanto mais cedo a mulher entra na menopausa, mais osso ela perde.

Cerca de 1 a cada 3 mulheres apresentação pelo menos uma fratura devido a osteoporose após os 50 anos e com o aumento da expectativa de vida este problema poderá ser ainda maior, se medidas preventivas não forem adotadas.

A terapia de reposição hormonal impede a perda de osso e em alguns casos pode até fazer a mulher recuperar o osso perdido, quando associado a outros tratamentos.

Uma das principais indicações atuais para a terapia de reposição hormonal é prevenir e tratar a osteoporose.

Tratamentos alternativos para a osteoporose

Existem muitos outros tratamentos alternativos para a osteoporose, além da terapia de reposição hormonal.

As principais medicações são:

Paratormônio recombinante;
Bifosfonados;
Denosumabe;
Calcitonina;
Vitamina D, cálcio e exercício físico com carga e impacto.

As medicações não são livres de efeitos colaterais, porém, são altamente eficientes para o tratamento da osteoporose e podem substituir a terapia de reposição hormonal, ou ainda ser realizada de maneira simultânea.

Diminuição no risco de câncer de endométrio.

O câncer de endométrio é o tumor maligno ginecológico mais comum nas mulheres da menopausa, após o câncer de mama.

A terapia com reposição hormonal combinada, ou seja, com estrogênio e progesterona, diminui o risco do câncer de endométrio, quando comparado com mulheres que não fazem a terapia de reposição hormonal. O risco relativo é de 0,71 com intervalo de confiança entre 0,56 e 0,90.

Quando a terapia de reposição hormonal é realizada somente com estrogênio nas mulheres que tem útero, o risco de câncer de endométrio aumenta, portanto, é fundamental utilizar a progesterona nas mulheres com útero.

Diminuição do risco de câncer no intestino grosso;

O câncer no intestino grosso é o segundo tumor maligno mais comum nas mulheres e acontece especialmente após os 50 anos.

Diversos mecanismos enzimáticos explicam a menor incidência deste tumor nas mulheres, além do melhor prognóstico, quando comparado com os homens.

O risco relativo para as mulheres que fazem uso de terapia de reposição hormonal é de 0,77, com intervalo de confiança entre 0,59 e 0,77.

Alterações na pele e distribuição da gordura na menopausa

A falta de estrogênio na menopausa determina uma diminuição significativa da quantidade de colágeno, o que determina afinamento da pele, perda da elasticidade, aparecimento de rugas e pele seca.

Estes sintomas acentuam-se de maneira importante nos cinco primeiros anos após a menopausa e podem ser atenuados ou até revertidos com a terapia de reposição hormonal.

O cabelo também de modifica, com afinamento dos fios e aumento da taxa de queda.

A distribuição da gordura corporal se modifica e ao invés da gordura acumular predominantemente nas regiões dos glúteos, mamas e coxas, acaba mudando para a região abdominal, mesmo sem o ganho de peso.

A terapia de reposição hormonal combate as mudanças descritas acima.

Tratamentos dermatológicos com laser, radiofrequência, cremes hidratantes, minoxidil, finasterida, exercícios físicos entre outros, são tratamentos alternativos para estas modificações.

Risco de câncer de mama

O câncer de mama é o tumor maligno mais comum nas mulheres, sendo três vezes mais comum que o segundo colocado o tumor do intestino grosso.

A terapia de reposição hormona pode determinar diferentes riscos para o câncer de mama, conforme a dose e o tipo de tratamento empregado.

A via de administração do estrogênio não modifica o risco de câncer de mama, seja transdérmica ou oral;
Doses menores de estrogênio possivelmente se associam a um menor risco de câncer de mama que a dose padrão;
A terapia de reposição hormonal que associa estrogênio com progesterona apresenta um risco maior que o uso de estrogênio isolado;
O tipo de progesterona utilizado na terapia de reposição hormonal muda o risco de câncer de mama;
A progesterona natura micronizada é a medicação que apresenta o menor risco para o desenvolvimento do câncer de mama, com alguns trabalhos até demonstrando não alterar o risco.

Na dose padrão, a terapia de reposição hormonal somente com estrogênio, o risco relativo para câncer de mama foi de 1,3, com um intervalo de confiança entre 1,21 e 1,40.

Isto quer dizer que ao se acompanhar 1000 mulheres por ano, acima de 65 anos, cerca de 50 desenvolverão câncer de mama espontaneamente. A terapia de reposição hormonal determinará 2 casos a mais por ano neste grupo, que passará a ter 52 casos por ano.

É importante que todas as mulheres, independentemente da terapia de reposição hormonal, façam o rastreamento do câncer de mama anualmente, a partir dos 40 anos com mamografia.

Risco de infarto e AVC

A mortes por infarto e AVC quando somadas representam a principal causa de óbito nas mulheres.

Quais a mudanças no metabolismo a terapia de reposição hormonal causa

Diminui o colesterol ruim (LDL) e aumenta o colesterol bom (HDL);
Diminui a resistência à insulina e, portanto, diminui o risco de diabetes;
Vasodilatação, diminuindo a hipertensão arterial;
Aumento do risco de trombose por aumentar os fatores de coagulação.

Um dado muito importante para a avaliação de risco é a idade para o início da terapia de reposição hormonal.

Quando a terapia de reposição hormonal é iniciada após 10 anos da menopausa, ocorre um aumento do risco de infarto e AVC.

Isto é chamado de janela de oportunidade.

A melhor maneira de diminuir as chances de doença cardiovascular e AVC não é com terapia de reposição hormonal, mas controlando os principais fatores de risco, como o diabetes, hipertensão, obesidade, tabagismo e realizar atividade física na quantidade e intensidade adequada para cada idade.

Risco de trombose venosa

O uso de estrogênio determina aumento do risco de trombose venosa, por aumentar os fatores de coagulação, quando administrado pela via oral.

O estrogênio utilizado por via transdérmica, não aumentam os fatores de coagulação e, portanto, não aumentam o risco de trombose venosa profunda.

Caso a terapia de reposição hormonal seja indicada, a melhor maneira é pela via transdérmica e com progesterona natural micronizada em mulheres em doenças cardíacas prévias e na janela de oportunidade.

Conclusão sobre terapia de reposição hormonal na menopausa

A principal indicação atualmente da terapia de reposição hormonal é para o controle dos sintomas da menopausa.

Existem riscos benefícios para o uso da terapia de reposição hormonal.

A decisão é individual e passa primeiramente por uma avaliação clínica, exames de imagem e sangue.

A orientação das diferentes formas de reposição hormonal e dos tratamentos alternativos é fundamental para a decisão de fazer ou não terapia de reposição hormonal.

Texto escrito por Dr. Fernando Guastella, ginecologista especialista em climatério e menopausa.

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Referências bibliográficas

Terapia hormonal para mulheres na pós-menopausa. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31995690/
Eficácia quantitativa de isoflavonas de soja em ondas de calor na menopausa. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25316502/
Eficácia comparativa de medicamentos não hormonais em ondas de calor na menopausa. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27450233/
Livro: tratado de ginecologia da FEBRASGO 2019.
Livro: endocrinologia feminina 2016.