A fimbrioplastia é uma cirurgia reconstrutiva da porção distal da tuba uterina. Ela é considerada quando a extremidade da trompa ainda existe, mas está estreitada, aglutinada ou com mobilidade prejudicada, dificultando a captação do óvulo.
O objetivo é recuperar a anatomia das fímbrias e a relação entre tuba e ovário da forma mais precisa possível.
Na nossa avaliação, esta é uma cirurgia de seleção. Os melhores resultados costumam acontecer quando a doença distal é leve ou moderada, a mucosa tubária está relativamente preservada, há pouca aderência e não existe outro fator importante de infertilidade competindo com o tratamento. Quando o dano anatômico é extenso, a estratégia é outra.
O que são as fímbrias e por que elas importam para a fertilidade?
As fímbrias são pequenas projeções localizadas na extremidade distal da tuba uterina. Elas ficam próximas ao ovário e participam da captação do óvulo após a ovulação.
Para que a gravidez natural ocorra, não basta a trompa estar “aberta”: a extremidade distal precisa ter anatomia adequada, mobilidade e contato funcional com o ovário.
Quando ocorre estenose fimbrial, aglutinação das fímbrias, aderências periováricas ou doença tubária distal, a trompa pode até manter algum grau de passagem, mas perder eficiência para captar o óvulo e transportá-lo. É por isso que a avaliação anatômica detalhada faz tanta diferença.
O que é a fimbrioplastia?
Fimbrioplastia é a cirurgia usada para remodelar a extremidade distal da tuba quando existe fímbria aproveitável, mas o óstio distal está estreito ou as fímbrias estão coladas entre si. A cirurgia pode envolver:
- Liberação de aderências finas ao redor da tuba e do ovário;
- Desaglutinação das fímbrias;
- Ampliação delicada da abertura distal;
- Eversão da borda fimbrial quando necessário, para reduzir o risco de fechamento novamente.
Atualmente, esse tratamento costuma ser feito por cirurgia robótica, com pequenos acessos no abdome, câmera de alta definição e instrumentos delicados. A proposta é reconstruir a anatomia com o menor trauma térmico e mecânico possível.
Quando a fimbrioplastia pode ser indicada?
A indicação depende do conjunto clínico, de imagem e do achado anatômico. Em geral, a cirurgia pode fazer sentido quando identificamos:
- Estenose ou aglutinação fimbrial;
- Doença tubária distal leve a moderada;
- Aderências peritubárias ou periováricas limitadas;
- Tuba pouco dilatada, com parede fina e tecido ainda preservado;
- Desejo de gravidez natural em paciente bem selecionada;
- Ausência de fator masculino importante ou de outras causas relevantes de infertilidade que reduzam o benefício da reconstrução.
Em muitos casos, a fimbrioplastia é associada à salpingo-ovariolise, porque liberar aderências ao redor da tuba e do ovário também ajuda a restabelecer a mecânica de captação do óvulo.
Como avaliamos se a paciente é uma boa candidata?
A decisão começa antes do centro cirúrgico. Na prática, correlacionamos quatro grupos de informação.
Exames de imagem
O HyCoSy é o principal exame para a avaliação de obstrução distal, hidrossalpinge, passagem lentificada, extravasamento peritoneal reduzido ou padrão sugestivo de alteração fimbrial.
O ultrassom especializado também pode mostrar hidrossalpinge, aderências, endometriose e a relação tubo-ovariana.
Gravidade da doença tubária
É preciso estimar se existe anatomia reconstruível. Os melhores candidatos costumam ter doença menos extensa, com mucosa mais preservada e pouca fibrose.
Contexto reprodutivo do casal
Idade, reserva ovariana, histórico reprodutivo, duração da infertilidade e espermograma entram diretamente na decisão.
Uma tuba teoricamente “reparável” pode não ser a melhor estratégia quando o tempo reprodutivo é curto ou existe outro fator importante associado.
Possibilidade de mudança de plano intraoperatório
A imagem orienta, mas nem sempre mostra toda a qualidade da mucosa distal.
Em alguns casos, a paciente precisa ser avisada previamente de que a laparoscopia pode confirmar uma anatomia favorável para fimbrioplastia, indicar uma neossalpingostomia ou mostrar que a tuba não tem bom prognóstico reconstrutivo.
Como a fimbrioplastia é feita por laparoscopia?
De forma simplificada, o procedimento segue estes passos:
- A cirurgia é realizada sob anestesia geral, por via robótica;
- Avaliação de toda a pelve: útero, tubas, ovários, peritônio e presença de aderências ou sinais de endometriose/doença inflamatória prévia;
- Liberação de aderências, separação das fímbrias coladas, remodelação da abertura distal e eversão da borda fimbrial, para melhorar a exposição do epitélio funcional;
- No final do procedimento, avaliação do resultado com a cromotubagem.
Fimbrioplastia, salpingo-ovariolise e neossalpingostomia: qual é a diferença?
Em uma mesma cirurgia, mais de uma técnica pode ser necessária. O nome do procedimento depende do principal problema anatômico encontrado.
Salpingo-ovariolise
A salpingo-ovariolise trata aderências ao redor da tuba e do ovário.
Ela costuma ser considerada quando tuba e ovário estão presos por aderências, mas ainda existe chance de restaurar a relação anatômica.
O objetivo cirúrgico é liberar aderências e melhorar a mobilidade tubo-ovariana.
Fimbrioplastia
A fimbrioplastia trata as fímbrias e a abertura distal ainda presentes, porém estreitas ou aglutinadas.
Ela costuma ser considerada quando existe estenose fimbrial ou fímbria aproveitável com anatomia preservável.
O objetivo cirúrgico é ampliar e remodelar a extremidade distal.
Neossalpingostomia
A neossalpingostomia trata a extremidade distal completamente fechada. Ela costuma ser considerada quando há obstrução distal e a tuba ainda parece reconstruível. O objetivo cirúrgico é criar uma nova abertura distal.
Preparo para fimbrioplastia
O preparo é individualizado, mas em geral inclui:
- Revisão de exames prévios, especialmente HSG, HyCoSy e ultrassom;
- Avaliação clínica do casal, incluindo investigação de outros fatores de infertilidade;
- Exames pré-operatórios e, quando indicado, avaliação anestésica;
- Revisão de medicações em uso, com atenção especial a anticoagulantes e outros remédios que possam exigir ajuste;
- Confirmação de ausência de infecção ativa e de gestação;
- Jejum e orientações hospitalares.
Vale a pena levar para a consulta os laudos e, se possível, as imagens dos exames anteriores.
Como é a recuperação após a fimbrioplastia?
Como a fimbrioplastia é feita por cirurgia robótica, a recuperação é mais rápida do que na cirurgia aberta, com corte semelhante ao da cesárea.
Em casos sem intercorrências, muitas pacientes recebem alta no mesmo dia ou no dia seguinte, dependendo da extensão da cirurgia.
Nos primeiros dias, é comum sentir desconforto abdominal, estufamento, cansaço e dor referida no ombro por causa do gás utilizado na cirurgia.
Caminhar precocemente, manter hidratação e seguir a prescrição analgésica é importante para a recuperação.
A retomada do trabalho e das atividades varia conforme a extensão do procedimento e o tipo de função profissional.
Na maior parte das vezes, as mulheres conseguem voltar às atividades em uma a duas semanas, mas a liberação precisa ser individualizada.
A tentativa de gravidez também deve seguir a orientação dada na revisão pós-operatória, porque o tempo ideal depende do que foi encontrado e realizado durante a cirurgia.
Riscos e limites da fimbrioplastia
Toda cirurgia envolve riscos gerais, como sangramento, infecção, eventos anestésicos e lesão de estruturas vizinhas.
Na cirurgia tubária reconstrutiva, existem ainda limites específicos que precisam ser discutidos:
- Formação de novas aderências;
- Reoclusão da extremidade distal após a reconstrução;
- Manutenção de passagem tubária sem recuperação completa da função;
- Risco aumentado de gravidez ectópica em comparação com uma tuba previamente normal;
- Necessidade de mudar o plano cirúrgico conforme o achado intraoperatório.
Importante: restaurar a passagem não é o mesmo que devolver função normal à tuba.
Se a mucosa interna estiver muito danificada, a trompa pode estar aberta e, ainda assim, ter baixo potencial funcional. Por isso, alinhamento de expectativas é parte essencial da avaliação.
Quando a fimbrioplastia geralmente não é a melhor opção?
Em geral, a fimbrioplastia deixa de ser a melhor opção quando encontramos:
- Hidrossalpinge importante, com tuba muito dilatada e parede espessada;
- Fibrose extensa e mucosa distal claramente comprometida;
- Aderências densas e bilaterais de mau prognóstico;
- Combinação de obstrução proximal e distal importante;
- Outros fatores de infertilidade que reduzem muito o benefício da reconstrução tubária.
Nessas situações, insistir em uma cirurgia reconstrutiva pode aumentar custo, tempo e frustração sem entregar benefício. A fertilização in vitro, nessas situações, costuma ser a melhor opção.