Tratamento hormonal para endometriose

O objetivo do tratamento hormonal para endometriose é eliminar o efeito do estrogênio sobre a endometriose, pois este hormônio é o responsável pelo crescimento dos focos da doença. 

Para alcançar este objetivo pode-se utilizar medicamentos que diminuem a produção do estrogênio, ou medicamentos que bloqueiam os efeitos do estrogênio nos tecidos.

O tratamento hormonal para endometriose não modifica de maneira significativa o tamanho dos focos da doença e, portanto, o objetivo principal é controlar os sintomas.

Raras são as situações onde o tratamento hormonal para endometriose consegue diminuir a doença, porém, isto pode acontecer na endometriose ovariana (endometriomas) ou em lesões profundas onde a histologia é mais glandular.

Em algumas mulheres a endometriose pode até mesmo aumentar, mesmo com o tratamento hormonal e, nesta situação, é importante repensar o planejamento terapêutico.

O tratamento hormonal não cura a endometriose.

O objetivo do tratamento hormonal é melhorar a dor e proporcionar mais qualidade de vida.

Planejamento e opções de tratamento

Após o diagnóstico e estadiamento da endometriose, seja por ultrassom com preparo intestinal ou por ressonância magnética, é importante estabelecer o planejamento do tratamento.

Principais itens que devem ser levados em consideração:

• Intensidade dos sintomas da endometriose;
• Desejo reprodutivo imediato e futuro;
• Infertilidade;
• Localização e grau de estadiamento;
• Satisfação e opinião da paciente com o tratamento escolhido e durante o acompanhamento.

Os tratamentos da endometriose podem ser:

• Terapêutica hormonal;
• Cirurgia;
• Tratamentos alternativos;
• Remédios para a dor;
• Uma combinação dos tratamentos listados acima.

Abordarei a seguir o tratamento hormonal para endometriose.

Tratamento hormonal para endometriose e a escolha da medicação

O tratamento hormonal para endometriose é de longo prazo, mesmo para pacientes que apresentarem melhora dos sintomas, pois, uma vez que a doença não foi curada, somente os sintomas foram controlados, quando ocorre a parada do uso do medicamento, os sintomas habitualmente retornam.

Desta forma o medicamento escolhido deve apresentar idealmente as seguintes características: 

• Custo acessível;
• Fácil utilização;
• Poucos efeitos colaterais;
• A mulher deve se sentir bem ao utilizá-lo;

Medicações no tratamento hormonal para endometriose

• Progesterona;
• Pílulas combinadas (estrogênio e progesterona);
• Implante subcutâneo;
• Análogos do GnRH;
• Danazol;
• Gestrinona.

Tratamento hormonal para endometriose com Progesterona

Os progestágenos são considerados atualmente as principais medicações para o tratamento hormonal da endometriose, por antagonizar o efeito do estrogênio, determinando na maior parte das mulheres uma boa resposta terapêutica e apresenta menos efeitos colaterais que outras medicações.

Embora seja atualmente o medicamento de primeira escolha nas mulheres com endometriose, cerca de 10% das mulheres não respondem ao tratamento.

As principais progesteronas utilizadas são:

• Dienogeste;
• Desogestrel;
• Levonorgestrel;
• Acetato de medroxiprogesterosa;
• Etonogestrel.

Dienogeste 

O dienogeste é uma das progesteronas mais estudadas no tratamento hormonal da endometriose, pois além de possuir as características das demais progesteronas, possui outros efeitos benéficos adicionais.

Existem diversos nomes comerciais para o dienogeste, sendo os mais conhecidos: Allurene®, Alurax®, Kalist®, Pietra®, entre outros.

Um dos efeitos benéficos adicionais do dienogeste é a diminuição do número de células inflamatórias no fluido peritoneal.

A medicação é habitualmente usada na dose de 2 mg por dia, em uso contínuo. 

Estudos tem demonstrado em algumas mulheres redução no tamanho dos focos de endometriose profunda e no tamanho dos endometriomas.

Desogestrel

O desogestrel é um progestágeno há muito tempo utilizado na ginecologia, sendo considerada um droga muito segura.

É uma opção interessante nas mulheres que não de adaptaram ao dienogeste e que querem continuar tentando o tratamento clínico.

O desogestrel apresenta diferentes nomes comerciais no mercado, sendo os mais conhecidos: Cerazette®, Mamades®, Rubia®, entre outros.

Levonogestrel

O levonogestrel é a progesterona presente nos DIUs Mirena® e Kyllena®, com prazo de validade de 5 anos.

A medicação tem ação predominantemente local no útero, não sendo uma medicação que impede a ovulação, ou seja, todos os meses os hormônios continuam sendo produzidos pelos ovários.

Cerca de 70% das pacientes param de menstruar e o restante pode apresentar escapes, ou até mesmo continuar menstruando todos os meses, mas habitualmente em menor quantidade. 

Medroxiprogesterona

A medroxiprogesterona é outra progesterona muito utilizada, habitualmente por via intramuscular. 

O inconveniente desta apresentação é que por ser intramuscular e de depósito, na vigência de efeitos colaterais e a medicação demora para ser eliminada do organismo. 

Pode ser utilizada em doses mensais ou trimestrais e em algumas mulheres pode determinar aumento de peso e favorecer quadros depressivos.

Etonogestrel

Esta medicação é utilizada por meio de um implante subdérmico (Implanon®) e tem uma duração 3 anos no organismo. A colocação e retirada é realizada por um médico. 

Apresenta uma melhora na escala de dor semelhante ao DIU Mirena®, sendo o principal efeito colateral os escapes menstruais.

Atualmente o implante de etonogestrel é considerado o método contraceptivo mais seguro, sendo superior inclusive a laqueadura tubária e ao DIU.

Tratamento hormonal para endometriose com a associação de progesterona e estrogênio.

As medicações que possuem associação da progesterona como estrogênio estão presentes nas pílulas contraceptivas, nos anéis vaginais e em dispositivos transdérmicos (adesivos).

As medicações combinadas com estrogênio e progesterona são também medicações de primeira linha no tratamento da endometriose. 

Quando se utiliza de maneira contínua, predominam os efeitos da progesterona no organismo e o resultado é impedimento da ovulação e a ausência dos sangramentos cíclicos.

A principal vantagem quando comparado com progestágenos isolados, é o melhor controle do sangramento de escape.

Algumas mulheres podem ter contraindicações para o uso do estrogênio, como por exemplo o risco aumentado para trombose, cefaleia, entre outros.

Tratamento hormonal para endometriose com outras medicações

Análogos do GnRH

Os análogos de GnRH determinam uma menopausa precoce induzida, reduzindo drasticamente os níveis dos estrogênios na circulação.

A mulher deverá utilizá-la apenas por um curto período de tempo, ou seja, por no máximo 6 meses, pois os efeitos colaterais são muito intensos para serem utilizados por um longo prazo.

Não é mais uma medicação de primeira linha devido à o curto período que pode ser utilizada.

Gestrinona

É um medicamento que diminui a produção de estrogênio pelo ovário, por inibir o FSH e LH, além de atuar nos receptores de progesterona.

Pode ser administrado de duas e três vezes por semana, por via oral e apresenta uma ação androgênica (ação semelhante aos hormônios masculinos). 

Outra forma de administração da gestrinona é por meio de implante hormonal, com duração de 1 ano.

Seus efeitos colaterais apresentam intensidade variável (algumas mulheres podem ter mais que outras) e incluem acne, aumento de pelos e queda de cabelo. 

Por outro lado, devido a ação androgênica, facilita o ganho de massa magra (músculo), quando associado com musculação, e perda de gordura em regiões tipicamente femininas como o “culote”, o que para algumas mulheres pode ser desejável.

Não é considerada uma medicação de primeira linha para endometriose.

Danazol

O danazol é uma medicação de uso oral, com ação androgênica, que induz a parada da menstruação (amenorreia) e das ovulações, determinando um quadro de hiperandrogenismo (aumento de hormônio masculino) e hipoestrogenismo (diminuição do estrogênio). 

Foi o medicamento de escolha por muitos anos, especialmente na década de 1980, com muitos trabalhos científicos comprovando a sua eficácia na redução da dor.

Seus efeitos colaterais são anabolizantes devido ao excesso de hormônio masculino, com intensidade variável, e incluem o aparecimento de acne, aumento de pelos e a queda de cabelo.

A dose padrão para o tratamento da endometriose é entre 600 e 800 mg por dia, mas atualmente é considerado um medicamento de segunda linha. 

Pode ser utilizado em associação com outros fármacos em doses menores, que variam entre 100 e 200 mg por dia.

Neste texto discuti os principais tratamentos hormonais da endometriose e gostaria de ressaltar que existem ainda muitas particularidades para todos estes hormônios e que o uso de qualquer medicação deve passar primeiramente por uma avaliação minuciosa do seu ginecologista.

Dr. Fernando Guastella
Ginecologista com foco em Endometriose e Mioma
CRM-SP: 112.601
RQE: 83.937 – Ginecologia e Obstetrícia
RQE: 58.641 – Diagnóstico por Imagem

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