Ginecologista Especialista em Mioma

Neste texto o Dr. Fernando Guastella, ginecologista com atuação em São Paulo e especialista em mioma, explica os conceitos fundamentais que devem ser aplicados para tratamento do mioma uterino.

Mioma, adenomioma, mioma atípico e sarcoma uterino

Existem diferentes nódulos uterinos, entre eles o mioma, adenomioma, mioma atípico e o sarcoma uterino.

Embora o nódulo uterino mais frequente seja o mioma, o ginecologista especialista em mioma deve  sempre pensar nos diagnóstico diferenciais, diante de um nódulo uterino sugestivo de mioma.

Será mesmo um mioma uterino?

Algumas características clínicas e ou de imagem devem atentar para a possibilidade do nódulo não se tratar de um mioma.

As principais características de nódulos que podem ser miomas atípicos ou sarcomas são:

• Miomas que causam muitos sintomas;
• Mioma único e grande;
• Crescimento na menopausa;
• Mioma de crescimento rápido;
• Mioma com sinais de degeneração ou muito vascularizado

Um mioma atípico ou suspeito para sarcoma, deve ser prontamente avaliado por um especialista, além da realização de uma ressonância magnética com contraste e difusão, além de marcadores sanguíneos, como o DHL.

A comparação com exames anteriores também é algo importante e se existirem exames anteriores, traga todos para a consulta.

O tratamento para o sarcoma ou um mioma atípico deve ser realizado por um especialista.

Principais sintomas dos miomas

• Sangramento aumentado;
• Cólica menstrual;
• Massa abdominal palpável;
• Aumento do volume uterino;
• Dor na relação sexual;
• Distensão abdominal;
• Sintomas relacionados a compressão da bexiga ou do intestino para miomas grandes ou útero muito aumentado.
• Infertilidade (pouco comum);
• Anemia;

Tratamento clínico para o mioma

O tratamento inicial para a maior parte dos miomas deve ser clínico, sendo as principais medicações:

• Progestágenos de uso contínuo como dienogeste e o desogestrel;
• DIU Mirena® e DIU Kyleena®;
• Implante hormonal como o implanon®;
• Implante de gestrinona;
• Pílula anticoncepcional;
• Antifibrinolíticos;
• Antinflamatórios;
• Orientação nutricional e reposição de ferro e vitaminas.

Para a escolha correta do tipo de medicação que será utilizada, é fundamental uma explicação sobre o mecanismo de ação, os benefícios e efeitos colaterais. Quando a paciente entende e participa da escolha do tratamento, a adesão e a satisfação é maior.

A opinião da paciente é fundamental, pois os tratamentos serão de longo prazo.

O objetivo do tratamento clínico é o controle dos sintomas até a menopausa, pois com a falta do estrogênio, os miomas diminuem de tamanho e os sintomas desaparecem na maior parte das pacientes.

Tipos de cirurgia

A cirurgia para o tratamento do mioma é indicada quando os sintomas não foram controlados com o tratamento clínico.

As cirurgias e procedimentos que podem ser realizados para o tratamento dos miomas são:

• Histeroscopia;
• Miomectomia;
• Histerectomia;
• Radiofreqûencia;
• Ablação endometrial;
• Embolização de mioma.

Histeroscopia para o tratamento de mioma

A histeroscopia é uma cirurgia realizada por meio de uma câmera, colocada através do colo uterino (pela vagina), ou seja, não há cortes no abdome e a recuperação é muito rápida.

Quando a cirurgia é realizada pelo especialista, a alta hospitalar acontece em média duas horas após o procedimento.

Miomas localizados totalmente ou parcialmente no endométrio (camada interna do útero) devem ser retirados por histeroscopia. Estes nódulos são chamados de mioma submucoso.

Miomectomia

A miomectomia é uma cirurgia realizada para a retirada somente dos miomas, preservando o útero.

Pode ser realizada por cirurgia tradicional, com um corte semelhante ao da cesárea, ou por cirurgia minimamente invasiva, como a laparoscopia e a cirurgia robótica.

Sempre que possível a miomectomia deve se realizada por cirurgia minimamente invasiva, preferencialmente pela via robótica, mas esta abordagem tem uma limitação.

Quando a paciente tem uma quantidade muito grande de miomas, ou quando o útero tem dimensões muito aumentadas, a cirurgia minimamente invasiva (laparoscopia ou cirurgia robótica) pode ser incompleta e, desta forma, a cirurgia tradicional com um corte no abdome, será indicada.

A miomectomia é indicada para mulheres que nunca tiveram filhos ou que ainda possuem desejo reprodutivo.

Também é indicada nas mulheres que não pretendem ter mais filhos, mas que não querem retirar o útero com o forma de tratamento.

Mulheres que realizam a miomectomia possuem alta probabilidade de apresentarem miomas novamente, já que o aparecimento dos miomas é uma predisposição individual da pessoa.

Essa informação é importante quando a cirurgia escolhida for a miomectomia.

Histerectomia

Histerectomia é a cirurgia para a retirada do útero, existindo dois tipos: histerectomia total e histerectomia subtotal.

Quando na cirurgia retira-se o corpo do útero e o colo, é chamada de histerectomia total e quando deixa o colo uterino, é chamada de histerectomia subtotal.

Nas mulheres sem desejo reprodutivo e com prole constituída, a histerectomia é a cirurgia de escolha.

É um procedimento com baixa taxa de complicações, quando realizado por um especialista, devendo sempre que possível, realizada por cirurgia minimamente invasiva.https://youtu.be/jXXa8bSOTbc

Radiofrequência para mioma

A radiofrequência para o tratamento dos miomas é uma opção altamente efetiva, já aprovada em inúmeros países europeus, Estados Unidos e no Brasil.

O Dr. Fernando Guastella é especialista em radiofrequência para miomas e um dos pioneiros da técnica no Brasil, sendo o coordenador do curso de pós-graduação lato sensu no CETRUS, para realização de exames transvaginais avançados e uso da radiofrequência no tratamento dos miomas uterinos.

O procedimento dura entre 15 e 40 minutos, pode ser realizado em regime de hospital dia, com alta 3 horas após o término e retorno para todas as atividades cotidianas em cerca de 48 horas.

O tratamento com radiofrequência utiliza uma agulha com sensores e uma área ativa em sua extremidade.

O procedimento é guiado por ultrassom transvaginal, acoplado a um gerador de radiofrequência, que controla a intensidade da energia que sai da ponta da agulha.

O médico reposiciona a agulha em diferentes partes do mioma, destruindo o nódulo.

As principais indicações da radiofrequência para miomas são:

• Pacientes sintomáticas (sangramento aumentado, cólica ou aumento do volume abdominal);
• Mulheres que não desejam retirar o útero;
• Miomas tecnicamente difíceis de serem retirados por histeroscopia.

Contraindicações para a radiofrequência

• Miomas que possam ser retirados sem dificuldades por histeroscopia;
• Miomas atípicos;
• Sarcoma uterino;
• Miomas maiores que 8 cm.

Ablação endometrial

Um ginecologista especialista em mioma deve incluir entre as opções terapêuticas a ablação endometrial.

A ablação endometrial é um procedimento que pode resolver o sintoma do excesso de sangramento, por remover todo o endométrio, sendo realizado por histeroscopia.

Em cerca de 80% das mulheres o a ablação endometrial é resolutiva. Algumas vezes, porém, é necessário realizar o procedimento novamente, ou realizar outra cirurgia como a histerectomia, nos casos de falha na resolução dos sintomas ou aparecimento de cólica.

A ablação endometrial não deve ser realizada para mulheres com desejo reprodutivo. Mulheres com muita cólica e com laqueadura tubária prévia, apresentam taxas maiores de insatisfação com o tratamento.

Embolização de mioma

A embolização de miomas é um procedimento no qual as artérias que nutrem o útero e os miomas serão obstruídas por êmbolos, colocados por meio de cateteres.

A embolização de miomas é um tratamento realizado preferencialmente para mulheres sem desejo reprodutivo e que não querem realizar a retirada do útero ou a miomectomia.

O procedimento deve ser realizado por um médico especialista em radiologia intervencionista.

A embolização, assim como a ablação endometrial, pode não controlar completamente os sintomas e não é isenta de complicações.

A principal complicação da embolização é a migração dos êmbolos para outros órgãos, determinando sintomas relacionados ao órgão acometido.

Caso os êmbolos migrem para os ovários é possível que ocorra uma falência ovariana, causando a menopausa.

O pós-operatório habitualmente é dolorido, pois ocorre a necrose (infarto) dos miomas e de parte do miométrio, pois diferente da radiofrequência, todo o útero acaba sendo acometido pelo tratamento.

É possível também a ocorrência de infarto de todo o útero em aproximadamente 1% das pacientes, sendo necessária a histerectomia.

Infecção dos miomas necrosados são complicações possíveis, motivo pelo qual nódulos submucosos são contraindicações relativas ao procedimento, sendo a histeroscopia o procedimento de escolha.

Dr. Fernando Guastella é ginecologista pela USP e especialista no tratamento dos miomas por todas as técnicas disponíveis

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