Sangramento na menopausa: causas e o que fazer

Principais causas de sangramento na menopausa

• Atrofia endometrial;
• Pólipo endometrial;
• Hiperplasia de endométrio;
• Câncer de endométrio;
• Mioma submucoso;
• Pólipo endocervical;
• Câncer de colo uterino e sarcoma.

O que fazer diante do sangramento na menopausa

Etapa número 1

Procure um ginecologista. Você precisa ser examinada para a avaliação clínica do colo uterino e da vagina.

Pólipos endocervicais e câncer no colo do útero são diagnosticados através do exame especular, Papanicolau, colposcopia e biópsia.

O ultrassom transvaginal não diagnostica câncer de colo uterino em estágios iniciais.

Etapa número 2

O ginecologista irá solicitar exames complementares, sendo os principais a ultrassonografia transvaginal e a histeroscopia.

De maneira mais frequente o ultrassom é o primeiro exame solicitado e, quando alterado, realiza-se a histeroscopia.

Nada impede em casos específicos do primeiro exame ser a histeroscopia.

Em algumas situações poderão ser solicitados outros exames ou procedimentos, como a biópsia endometrial, curetagem uterina e a ressonância magnética.

No meu consultório o exame de ultrassom transvaginal é realizado durante a consulta.

Etapa número 3

O tratamento será direcionado para causa específica identificada por meio do exame físico e dos exames complementares.

Sangramento na menopausa por atrofia

A causa mais comum do sangramento na menopausa é a atrofia endometrial.

Este diagnóstico pode ser realizado após o exame de ultrassonografia transvaginal demonstrar uma espessura endometrial menor que 4 mm, ou após a realização da histeroscopia.

Pólipo endometrial

O pólipo endometrial acomete cerca de 10% das mulheres, sendo uma das causas mais comuns de sangramento na menopausa.

O risco de malignidade nos pólipos endometriais é de cerca de 1-2% quando não há sangramento e cerca de 5% na presença de sangramento.

Hiperplasia endometrial

A hiperplasia endometrial é uma doença benigna, mas considerada um fator de risco para o desenvolvimento do câncer de endométrio, principalmente quando existe atipia celular.

Câncer de endométrio

Cerca de 5% dos sangramentos na menopausa têm como causa o câncer de endométrio, potivo pelo qal todo sangramento na menopausa deve ser investigado.

O câncer de endométrio na maior parte das vezes determina espessamento endometrial, motivo pelo qual o ultrassom transvaginal é o exame de triagem após o sangramento.

Existem tipos histológicos menos comuns do câncer de endométrio (câncer de endométrio tipo 2), que podem não determinar espessamento endometrial, motivo pelo qual sangramentos recorrentes devem ser avaliados por histeroscopia, mesmo com espessura endometrial normal.

Mioma submucoso

Mioma submucoso pode facilitar o sangramento endometrial por atrofia, sendo uma da causa comum e benigna para o sangramento.

Pólipo endocervical

O pólipo endocervical é diferente do pólipo endometrial, pois não apresenta resposta aos estímulos hormonais. O risco de malignidade dos pólipos endocervicais é muito menos que nos pólipos endometriais.

Podem estar localizados para fora do colo uterino, sendo fáceis de serem diagnosticados pelo exame físico e de difícil diagnóstico pelo exame de ultrassonografia.

O pólipo endocervical pode ocasionar além do sangramento na menopausa, o sangramento durante as relações sexuais.

Câncer de colo uterino e sarcoma

O câncer de colo uterino incide geralmente antes da menopausa. O principal fator de risco são as infecções por HPV de alto risco.

É um tumor que pode ser evitado quando se faz o exame de Papanicolau, pois da infecção pelo HPV até o surgimento do câncer o prazo é de aproximadamente 10 anos.

Espera-se que devido a vacina contra o HPV a incidência do câncer de colo uterino deva diminuir ao longo dos próximos anos.

O sarcoma uterino é um tumor raro, que determina rápido crescimento do útero, sangramento vaginal, dor e distensão abdominal.

Na suspeita de sarcoma uterino, deve-se realizar a cirurgia o mais precocemente possível, pois é um tumor agressivo.

Terapia de reposição hormonal e sangramento na menopausa

A terapia de reposição hormonal quando realizada com estrogênio e progesterona diminui a chance de câncer de endométrio.

O aumento no risco do câncer de endométrio acontece quando a mulher toma a terapia de reposição somente com estrogênio (uso errado).

A terapia de reposição hormonal com estrogênio isolado é indicada somente quando a mulher já retirou o útero.

Existem duas formas da mulher que não tirou o útero, realizar terapia de reposição hormonal:

Estrogênio e progesterona todos os dias (esquema combinado contínuo);

Estrogênio todos os dias com pelo menos 12 dias no mês de progesterona (esquema combinado sequencial).

Quando se utiliza estrogênio com progesterona todos os dias não é para existir sangramento e, desta forma, se ocorreu o sangramento na menopausa, deve-se realizar o ultrassom transvaginal.

Quando se utiliza o esquema combinado sequencial o sangramento na menopausa pode acontecer após o término dos comprimidos de progesterona, de maneira semelhante a uma menstruação. Isso é o normal!

O que não pode acontecer é o sangramento antes ou durante os comprimidos de progesterona. Nesta situação é necessário o ultrassom transvaginal. Outros médicos podem identificar o problema, como um Endocrinologista. 

Valores de normalidade da espessura endometrial no ultrassom transvaginal

O valor de normalidade da espessura endometrial nas mulheres na menopausa é menor que 4 mm, independentemente do uso de terapia de reposição hormonal.

A FEBRASGO (Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia) e o ACOG (Colégio Americano de Ginecologia e Obstetrícia) recomendam como valor de corte 4 mm.

Diante de um espessamento endometrial na menopausa, três fatores principais determinam a conduta:

• Presença de sangramento;
• Intensidade do espessamento endometrial;
• Fatores de risco para câncer de endométrio.

Sangramento na menopausa com endométrio maior que 4 mm, deve-se realizar a histeroscopia.

Se o endométrio for menor que 4 mm, mas o sangramento é recorrente, deve-se realizar a histeroscopia, pois o câncer de endométrio tipo 2 que é menos comum, pode não espessar o endométrio.

Mulheres na menopausa, mas sem sangramento, sem fatores de risco e com espessura endometrial entre 4 e 10 mm, é possível discutir uma conduta conservadora.

Pacientes com espessamento endometrial maior que 4 mm e com fatores de risco, como obesidade, tabagismo, resistência insulínica, diabetes, hipertensão e síndromes que aumentam o rico de câncer, como as mutações no BRCA 1 e 2 e síndrome de Lynch, é importante a realização de histeroscopia.

Alguns estudos e referências bibliográficas sugerem como valor de corte para determinar espessamento endometrial a medida de 5 mm.

Um estudo de metanálise demonstrou que a capacidade em detectar o câncer de endométrio com espessura endometrial de 4 mm foi de 95%, enquanto a espessura de 5 mm foi de 90%.

Doenças que podem surgir na menopausa

As mulheres podem experimentar vários sintomas nas semanas ou meses que antecedem a última menstruação, chamada de menopausa. Alguns desses sintomas incluem ondas de calor, sudorese noturna, alterações do humor e da libido, entre outros. Após a menopausa, elas também estão mais propensas a desenvolver doenças crônicas, como osteoporose, hipertensão e diabetes. Por isso, é importante que as mulheres se consultem regularmente com um médico para monitorar sua saúde e fazer os exames necessários para detectar precocemente qualquer problema de saúde.

1. Alterações na mama.
2. Cistos nos ovários. 
3. Câncer de de endométrio. 
4. Pólipos uterinos. 
5. Prolapso uterino.
6. Osteoporose. 
7. Síndrome genitourinária
8. Síndrome metabólica
9. Glaucoma
10. Disfunção sexual

Dr. Fernando Guastella é cirurgião ginecológico pela USP e especialista em ultrassonografia e cirurgias minimamente invasivas.

Agora que você já sabe um pouco sobre Sangramento na Menopausa, agende uma consulta.