Tipos, classificação e tratamento dos miomas uterinos

Mioma ou leiomioma

A palavra leiomioma é um sinônimo de mioma.

Mioma celular (leiomioma celular)

O mioma que apresenta mais de 5 mitoses por campo de grande aumento e ausência de necrose e atipias, é chamado de leiomioma celular.

 

Isto não significa qualquer sinal de malignidade, sendo uma variável histológica.

Lipoleiomioma

O lipoleiomioma é um mioma com componente de gordura e, na maior parte das mulheres não determina sintoma. Não tem relação com risco de malignidade

Leiomiomatose peritoneal

São múltiplos miomas que se originam na membrana que recobre todos os órgãos do abdome, chamada peritônio. É uma situação pouco comum, mas que pode gerar sintomas quando existem muitos nódulos, ou quando os nódulos sofrem degeneração, causando dor abdominal.

Mioma ou STUMP

STUMP, é um termo em inglês para nódulo uterino com potencial de malignidade incerto. Estes nódulos apresentam mais chance para transformação maligna (leiomiosarcomas) e para recidivas após cirurgias para retirada dos miomas (miomectomia), ou até mesmo após histerectomia (cirurgia para retirada do útero).

Quando desconfiar de um Sarcoma

Sarcomas são tumores malignos do útero, que podem ser semelhantes aos miomas no ultrassom.

 São tumores raros, mas extremamente agressivos e, por isso, o tratamento em estágio inicial é muito importante para a sobrevida.

 Geralmente determinam manifestações clínicas como dor abdominal, sangramento aumentado e distensão abdominal.

 Todo nódulo uterino semelhante a um mioma, mas que cresce rápido, tem áreas de degeneração, é muito vascularizado, ou ainda, que cresce na menopausa, merece uma avaliação muito mais cuidadosa por parte do ginecologista.

 Se você tem um nódulo com estas características e seu ginecologista não valorizou o exame e suas queixas, procure um especialista em miomas.

 Na hipótese diagnóstica de sarcoma uterino, a histerectomia com toda a proteção da cavidade abdominal deve ser realizada.

 A miomectomia na suspeita de sarcoma uterino pelos exames de imagem poderia ser considerada nas mulheres com desejo reprodutivo.

 No pós-operatório, caso tenha sido confirmado a hipótese de sarcoma, é aconselhável nova cirurgia imediata para a retirada do útero.

Tratamento do mioma uterino

O tratamento para o mioma uterino deve ser realizado para o controle dos sintomas. Os principais tratamentos são os hormônios, medicamentos para dor e sangramento, miomectomia, histerectomia, embolização e radiofrequência.

 O mioma uterino é um tumor benigno do útero, sendo relatado nos exames como um nódulo no útero. A maior parte das mulheres irá desenvolver algum mioma no decorrer da sua vida, já que as estimativas de prevalência variem entre 60 e 80% das mulheres.

 A grande maioria dos miomas não determina sintomas, portanto, se apareceu algum mioma em um exame e você não sente nada, não precisa se preocupar, o mioma é uma doença benigna.

 Nesta situação não é necessário nenhum tratamento específico, apenas o acompanhamento.

 O tratamento dos miomas deve ser sempre focado no sintoma, pois quando a mulher entra na menopausa, o nódulo diminui muito de tamanho e os sintomas geralmente desaparecem. Neste texto serão apresentados os sintomas, como fazer o diagnóstico e os tratamentos para os miomas.

 Sintomas dos miomas

Os sintomas dos miomas dependem principalmente da sua localização e em segundo lugar de suas dimensões.

 Os principais sintomas dos miomas são:

• Sangramento aumentado;
• Cólica menstrual;
• Aumento das dimensões do útero;
• Aumento do volume abdominal;
• Dor pélvica crônica;
• Dor na relação sexual;
• Sintomas decorrentes da compressão da bexiga ou intestino;
• Infertilidade (não é uma causa comum);
• Anemia em decorrência do sangramento aumentado.

Os sintomas mais comuns dos miomas são a cólica menstrual e o aumento do sangramento, que acontecem principalmente nos nódulos submucosos e intramurais.

 Miomas de grandes dimensões, podem determinar aumento do volume abdominal, simulando, às vezes um útero gravídico. Miomas que crescem muito rápido são suspeitos para malignidade e, nesta situação, mesmo que não determinem sintoma necessitam de cirurgia.

 O mioma raramente é causa de infertilidade, sendo mais comum quando o nódulo é submucoso ou quando comprime as trompas, impedindo o encontro do espermatozoide com o óvulo.

 

 

Camadas do útero

Entender as camadas do útero é importante para compreender os tipos de mioma.

O útero é divido em três camadas

• Serosa: parte externa uterina, é extremamente fina e representada pelo peritônio uterino.
• Miométrio: representa a maior parte do útero e é composto principalmente por músculo, responsáveis pelas contrações do útero;
• Endométrio: localizado na parte mais interna do útero, modifica-se mensalmente com o ciclo menstrual e descama na menstruação.

Classificação dos miomas

A classificação dos miomas depende da camada do útero em que ele está localizado. As opções para o tratamento dos miomas dependem basicamente da classificação e do tamanho dos nódulos.

 A Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) classifica os miomas em relação a sua localização.

• Submucoso;
• Intramural;
• Subseroso.

O mioma submucoso é definido quando a sua localização é completamente ou parcialmente dentro do endométrio. Este tipo de nódulo é o mais sintomático e determina com muita frequência aumento do sangramento e cólica menstrual.

 O mioma intramural é definido quando sua localização é somente no interior do miométrio, sem acometer a serosa ou o endométrio. Podem determinar aumento do sangramento e cólicas, especialmente quando apresentam dimensões.

 Mioma subseroso é definido quando o nódulo está parcialmente ou completamente do lado externo do útero. Geralmente são assintomáticos, exceto quando torcem seu pedículo vascular, sofrendo um infarto e, nesta situação, causando dor abdominal de forte intensidade.

 É possível também que o mioma fique localizado nas três camadas uterinas e, neste caso, é chamado de transmural.

 

 

Diagnóstico do mioma

O diagnóstico do mioma deve ser realizado pela ultrassonografia pélvica ou pelo ultrassom transvaginal.

 Quando o mioma é pequeno somente o ultrassom transvaginal pode identificá-lo. Nos casos de miomas de grandes dimensões é importante que o exame seja feito pela via pélvica e pela via transvaginal.

 Um exame bem realizado é fundamental para o planejamento do tratamento dos miomas, principalmente quando a cirurgia estiver sendo considerada.

 A ressonância magnética é o melhor exame para o diagnóstico dos miomas, porém, na maior parte das vezes desnecessária, se o exame ultrassonográfico for bem realizado.

 O exame deve ser solicitado somente quando existem muitos miomas, miomas de grandes dimensões ou no caso de alguma característica suspeita para malignidade pela ultrassonografia.

Mioma pode virar câncer

Existem tumores malignos do útero, chamados de sarcomas. Estes tumores quando de pequenas dimensões são muito parecidos com os miomas.

 

Antigamente acreditava-se que os sarcomas era miomas que se transformaram em sarcomas, porém, hoje sabe-se que na maior parte das vezes o sarcoma nasce sarcoma.

 

A degeneração de um mioma em sarcoma pode acontecer, mais é muito raro.

 

O tratamento do mioma suspeito para sarcoma pela ultrassonografia ou pela ressonância magnética deve ser cirúrgico, pois não existe outra forma para diagnosticar um sarcoma de forma menos invasiva, ou seja, não se faz biópsia de miomas.

Como suspeitar que um mioma é um sarcoma:

A história clínica e as características do mioma no ultrassom ou na ressonância são importantes para este diagnóstico.

 

A maior publicação científica para o diagnóstico dos sarcomas pelo ultrassom aconteceu em 2019, sendo as principais características:

• Nódulo de grandes dimensões. O tamanho médio dos sarcomas foi de 9 cm.
• Nódulo grande e único. 80% dos sarcomas eram isolados, ou seja, não tinham outros miomas associados no útero.
• Crescimento rápido;
• Crescimento na menopausa. Miomas geralmente diminuem de tamanho na menopausa, portanto, se um mioma começa a crescer na menopausa é um nódulo suspeito.
• Áreas císticas no meio do nódulo.
• Muita vascularização ao estudo com Doppler.
• Sintomas de dor abdominal e sangramento, presentes em cerca de 80% das mulheres.

O ultrassom e a ressonância magnética não conseguem distinguir com 100% de certeza um mioma atípico de um sarcoma e, nestas situações, deve-se realizar uma avaliação criteriosa dos sintomas, desejo reprodutivo, idade e comparação com exames anteriores, para decidir o tratamento.

Tratamento hormonal dos miomas

O objetivo do tratamento hormonal dos miomas é diminuir a cólica e o sangramento. Nenhum tratamento hormonal tem por objetivo curar os miomas.

 

O tratamento dos miomas utilizando-se hormônios é indicado nas mulheres sem desejo reprodutivo imediato, pois estas medicações impedem a gestação.

 

As principais medicações são as pílulas anticoncepcionais, progesteronas, DIUs e implantes.

 

Quando um tipo específico de tratamento hormonal para o mioma não for efetivo para o controle dos sintomas, ou se a mulher não se sentir bem, deve-se mudar a via de administração ou o tipo de hormônio.

 

Pílula anticoncepcional e o anel vaginal, são geralmente boas opções nas mulheres que já os utilizaram anteriormente e se adaptaram. Podem ser utilizadas de maneira contínua, sem pausas, especialmente nas mulheres com anemia.

 

Nas mulheres que não podem utilizar o estrogênio, como por exemplo nas mulheres com lúpus ou trombose prévia, as progesteronas isoladamente podem ser utilizadas, visto que não aumentam a chance de trombose.

 

Podem ser utilizadas por via oral com comprimidos diários, injetáveis mensais e trimestrais.

 

Outra opção para o uso da progesterona incluem o DIU Mirena e o DIU Kyleena, que liberam baixas doses de progesterona, com ação predominantemente no útero e conseguem na maior parte das vezes suspender a menstruação.

 

Os implantes são opções interessantes nas mulheres que não querem utilizar o DIU. Existem diferentes hormônios que podem ser utilizados nos implantes, com possibilidades de benefícios adicionais.

 

Os principais implantes são de etonogestrel e o implante de gestrinona.

 

O análogo de GnRH é uma medicação que induz a uma menopausa, pode ser utilizado por no máximo 6 meses. Suas principais indicações são na diminuição dos nódulos antes de uma cirurgia e para suspender totalmente a menstruação, de forma a tratar a anemia.

 

Após a suspensão do tratamento com GnRH, os miomas costumam retornar as suas dimensões em pouco tempo.

 

Medicações para o tratamento dos sintomas dos miomas

Além dos hormônios, existem outras medicações que podem ser utilizadas para controlar os sintomas.

 

Os anti-inflamatórios possuem dupla finalidade, diminuem o sangramento menstrual e a cólica.

 

Medicações antifibrinolíticas são muito interessantes, pois possuem poucos efeitos colaterais e são efetivas para diminuir a menstruação.

 

A correção anemia deve ser prontamente realizada com suplementos de ferro pela via oral ou endovenosa, dependendo da gravidade da anemia e da aceitação da medicação.

Cirurgia para mioma

A cirurgia para o tratamento dos miomas tem indicação nas seguintes situações:

• Falha no controle dos sintomas com o tratamento clínico;
• Infertilidade;
• Suspeita de malignidade.

A cirurgia geralmente não é a primeira opção de tratamento para o mioma

Existem duas cirurgias para uma mulher com miomas, a miomectomia e a histerectomia.