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Endometriose e infertilidade: cirurgia ou reprodução assistida?

endometriose e infertilidade

Endometriose e infertilidade

Nesse texto o Dr. Fernando Guastella, ginecologista especialista em endometriose, vai explicar a relação entre endometriose e infertilidade, além das opções de tratamento nesta situação.

 

Serão abordados também as definições dos tipos de endometriose, sintomas e como fazer o diagnóstico da endometriose.

O que é endometriose

A endometriose é definida pela presença tecido endometrial fora do útero, uma doença comum acometendo 1 em cada 10 mulheres.

 

A endometriose acomete mulheres no período reprodutivo, ou seja, durante o período em que as menstruações acontecem, regredindo na menopausa.

 

Estima-se que entre 30 a 50% das mulheres com endometriose apresentam infertilidade.

 

Endometriose no intestino

 

O que causa a endometriose

A teoria mais aceita para a origem da endometriose é o retorno do sangue menstrual pelas trompas, caindo dentro do abdome. Nas mulheres com predisposição para endometriose as células endometriais presentes no sangue menstrual se fixam e crescem nos diferentes órgãos.

 

A menstruação retrograda é um fato comum e ocorre em cerca de 90% das mulheres, portanto, não é o fato da menstruação retrograda que causa a endometriose, mas a tendência individual da pessoa em desenvolver a doença, na presença destas células.

 

Como as mulheres estão engravidando cada vez mais tarde, tendo menos filhos e, portanto, menstruando mais vezes durante a vida, tem-se observado uma tendência para aumento das taxas de endometriose e infertilidade.

 

Existe também uma tendência familiar para o aparecimento da endometriose, por exemplo quando a mãe ou uma irmã apresentaram a doença, a mulher tem cerca de 7 vezes mais chance de ser acometida.

Tipos de endometriose

A endometriose pode se apresentar de diferentes maneiras, com implantes da doença causando diferentes manifestações clínicas, dependendo da sua localização, mas é basicamente dividida em 3 tipos:

  • Superficial;
  • Profunda;
  • Ovariana.

Endometriose superficial

A doença superficial acontece quando a endometriose invade o peritônio em menos de 1 mm, sendo a forma mais comum da doença, representando cerca de 90% das endometrioses.

 

Peritônio é uma pele fininha que recobre todos os órgãos da barriga e quando acometido representa a fase inicial da doença, que pode ou não evoluir para a forma profunda.

É frequentemente encontrada em cirurgias por diferentes indicações, como por exemplo a laqueadura tubária ou retirada da vesícula biliar e, por este motivo, acredita-se que a endometriose superficial não determina sintoma na maior parte das mulheres.

 

Algumas mulheres, porém, podem ter sintomas dolorosos e infertilidade relacionada com a endometriose superficial, fato corroborado pela melhora da dor e das taxas de fertilidade espontânea, após cirurgia de endometriose.

Endometriose profunda

endometriose profunda é definida quando os implantes de endometriose invadem o peritônio em mais de 5 mm ou quando acometem outros órgãos, como a vagina, intestino e a bexiga.

 

A endometriose profunda é a forma que mais determina sintomas dolorosos e infertilidade.

Endometriose no ovário

endometriose no ovário é representada pelo endometrioma, ou seja, um cisto que contém sangue em seu interior proveniente dos focos de endometriose contidos no ovário.

 

Quase sempre o endometrioma é acompanhado por outros focos de endometriose superficial e profunda e por este motivo identifica-se a relação com a infertilidade.

Os principais sintomas da endometriose são:

  • Cólica no período menstrual;
  • Dor durante as relações sexuais especialmente na profundidade (dispareunia);
  • Dor pélvica crônica;
  • Evacuações dolorosas, diarreia ou constipação durante o período menstrual;
  • Dor para urinar durante o período menstrual;
  • Aparecimento de nódulo associado a dor na cicatriz da cesárea;
  • Saída de secreção, sangue ou dor no umbigo (endometriose umbilical);
  • Dor no ombro direito durante a menstruação (endometriose no diafragma);
  • Infertilidade, independentemente de sintomas dolorosos;
  • Distensão abdominal;
  • Fadiga crônica;

Endometriose profunda

Diagnóstico da endometriose

O ginecologista experiente consegue fazer o diagnóstico da endometriose profunda em cerca de 70% das vezes, por meio do toque vaginal, pois a endometriose retrocervical e nos ligamentos uterossacros, formam nódulos endurecidos e que podem ser sentidos pelo médico.

Embora o exame físico permita o diagnóstico das formas mais comuns da doença, não é suficiente para o diagnóstico de todos os focos de endometriose e, portanto, os exames de imagem possuem um papel fundamental.

Os melhores exames para o diagnóstico e estadiamento da endometriose são o ultrassom transvaginal com preparo intestinal e a ressonância magnética da pelve.

Os exames também devem ser realizados por um especialista em endometriose e, desta forma, conseguem detectar cerca de 90-95% das lesões.

A vantagens do ultrassom transvaginal com preparo intestinal são para lesões pequenas no peritônio e para lesões no intestino. As vantagens da ressonância magnética são para a endometriose no diafragma e a endometriose em nervos, como o nervo ciático.

 

Toda mulher com infertilidade sem causa aparente deve realizar pelo menos um destes dois exames, pois além da endometriose é possível detectar outras causas de infertilidade, como a adenomiose.

 

É comum a solicitação de ambos os exames, para maior precisão do estágio da doença, mas se somente um exame puder ser solicitado, é preferível o ultrassom transvaginal com preparo intestinal.

Estágios da endometriose

A endometriose é dividida em estágios, de acordo com a quantidade de tecido e na profundamente que ele se estende aos órgãos.

 

Esta classificação é importante, pois quanto mais grave é a doença, maior a chance de infertilidade.

 

Atualmente o estadiamento deve ser realizado pelos métodos de imagem, sendo a laparoscopia diagnóstica um procedimento cada vez menos realizado, especialmente em centros de excelência. 

  • Estágio 1: Mínimo. Tem apenas pequenas quantidades de tecido crescendo, e só é encontrada na superfície ou ao redor dos órgãos.
  • Estágio 2: Leve. Tem um crescimento de tecido mais extenso, mas ainda está na superfície dos órgãos, e não dentro deles.
  • Estágio 3: Moderado. Tem um tecido mais disseminado, que começou a crescer dentro dos órgãos pélvicos.
  • Estágio 4: Grave. Tem muito tecido endometrial, que está crescendo dentro de vários órgãos pélvicos.

Reserva ovariana e Infertilidade

Reserva ovariana é a quantidade de óvulos que a mulher tem em seus ovários e, sendo assim, quando muito reduzida pode contribuir para a infertilidade.

Mulheres com endometriose possuem habitualmente uma reserva menor em relação a mulheres sem a doença, especialmente na presença de endometriomas.

Na avaliação de mulheres com endometriose e infertilidade é importante que se faça a avaliação da reserva ovariana, que pode ser feito por meio de exames laboratoriais e pela ultrassonografia.

O melhor exame laboratorial é o hormônio antimulleriano, mas também deve ser solicitado a hormônio FSH e o estradiol.

A ultrassonografia transvaginal consegue avaliar a reserva ovariana por meio da contagem de folículos entrais. Se a contagem dos folículos em ambos os ovários for maior que 10, a reserva ovariana está preservada.

Tratamento da endometriose

O tratamento da endometriose deve ser voltado para resolução dos sintomas.
Se o sintoma principal é a infertilidade, todos os esforços do médico devem ser voltados para que se consiga a gestação.

Mulheres com endometriose e infertilidade devem ser orientadas que a cirurgia para endometriose não melhora as taxas de sucesso dos procedimentos de fertilização, embora aumentem as taxas de gestações espontâneas.

Existe ainda o risco de a cirurgia diminuir a reserva ovariana, especialmente na presença de endometriomas de grandes dimensões.

Infertilidade e endometriose

A infertilidade causada pela endometriose relação principalmente com dois fatores:
Obstrução das trompas pelos focos de endometriose;

Processo inflamatório crônico e alterações imunológicas promovidas pela endometriose, dificultando a implantação do bebê.

Infertilidade e endometriose: cirurgia ou tratamentos de reprodução assistida?

Se a queixa principal é a infertilidade é sempre preferível realizar uma inseminação intrauterina nos casos de endometriose mínima e leve e uma fertilização In Vitro nos casos de endometriose moderadas e graves.

A inseminação intrauterina é um procedimento simples e com taxas de sucesso para três ciclos de até 50%, sendo o procedimento de eleição para infertilidade e endometriose leve.

A fertilização In Vitro (FIV) apresenta taxas de sucesso que podem chegar a 70% em três ciclos, mas apresenta um custo muito maior, devendo ser realizada após falha da inseminação intrauterina ou já inicialmente nos casos de endometriose moderada e graves.

Casais que não aceitam engravidas por meio de procedimentos de fertilização assistida devem ser orientados que a cirurgia para endometriose pode aumentar as chances de gravidez espontânea.

Outra indicação da cirurgia é a manutenção da infertilidade após diversas tentativas de FIV sem sucesso.

 

fertilização em vitro

 

Tratamento hormonal para endometriose e infertilidade

O tratamento hormonal da endometriose é o tratamento de primeira linha para mulheres com dor e sem desejo reprodutivo.

Mulheres com endometriose e infertilidade não devem utilizar hormônios para o tratamento, pois isto atrasa o início dos tratamentos de fertilização.

O tratamento hormonal determina o controle dos sintomas e não a resolução da endometriose.

Pode ser observada redução das dimensões em algumas lesões, especialmente nos endometriose, mas quando os medicamentos são retirados os sintomas retornam.

 

tratamento da endometriose

Cirurgia para endometriose e infertilidade

A cirurgia para endometriose é indicada em três situações:

Infertilidade e endometriose para casais que não aceitam engravidar por meio de procedimentos de fertilização.

Falha no controle da dor após tratamento hormonal em mulheres sem desejo reprodutivo acometimento de órgãos alvos, como o ureter e lesões de risco para câncer.

Endometriose, infertilidade e tratamentos alternativos.

Tratamentos alternativos como a medicina tradicional chinesa, Yoga, mudanças na alimentação e atividade física podem ser empregados em mulheres com endometriose e infertilidade.

Estes tratamentos podem ser empregados em conjunto com os tratamentos convencionais, já que isoladamente, apresentam resultados pequenos nas taxas de fertilidade.

Agora que já sabe a relação entre endometriose e infertilidade, agende uma consulta com o Dr. Fernando Guastella e tire todas as suas dúvidas.

 

                                                      kyleena

Médico ginecologista especialista em endometriose e infertilidade
Dr. Fernando Guastella


 
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Referências bibliográficas

  1. Taxa de nascimentos vivos após tratamento cirúrgico e expectante de endometriomas após fertilização in vitro: uma revisão sistemática, metanálise e avaliação crítica das diretrizes atuais e metanálises anteriores. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30717864/;
  2. O efeito do tratamento cirúrgico do endometrioma nos resultados de fertilização in vitro / ICSI quando comparado com nenhum tratamento? Uma revisão sistemática e metanálise. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29344847/;
  3. Influência da endometriose nos resultados da tecnologia de reprodução assistida: uma revisão sistemática e metanálise. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25560108/;
  4. Sintomas da endometriose: infertilidade. Endofund.org;
    Endometriose. Isto causa infertilidade? Reproductivefacts.org.
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